Biotecnologia Aplicada Elfos Scientiae ISSN: 0684-4551 Vol. 14, Num. 4, 1997, pp. 264-266

Manejo clinico, serologico y terapeutico de personas infectadas por los virus de las hepatitis B Y C. Control del uso de interferon

Relatoria sobre el trabajo de la Comision 2 del Taller Nacional sobre las Hepatitis Virales. Centro de Ingenieria Genetica y Biotecnologia, 3-5 de julio de 1997. La Habana, Cuba.

Account on the work of the Commission 2 of the National Workshop on Viral Hepatitis. Centro de Ingenieria Genetica y Biotecnologia, July 3-5, 1997. Havana, Cuba.

Enrique Arus^1 y Pedro Lopez Saura^2, Relatores

^1 Servicio de Gastroenterologia, Hospital "Hermanos Ameijeiras", La Habana.
^2 Division de Ensayos Clinicos, Centro de Ingenieria Genetica y Biotecnologia, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: clintr@cigbdec.cigb.edu.cu

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En esta comision se discutio el manejo terapeutico de las distintas variantes de hepatitis B y C en Cuba con enfasis en el uso de interferon alfa en esquemas de tratamiento y seguimiento aplicables a todos los servicios asistenciales que traten enfermos con hepatitis virales en el pais.

Hepatitis fulminante

Se tomo en cuenta que hay poca experiencia a nivel mundial y los resultados reportados no son satisfactorios por lo que no se recomendo el uso de interferon en estos casos.

Hepatitis subaguda

Se estuvo de acuerdo con que el uso intraperitoneal e intramuscular de interferon alfa aumenta significativamente la probabilidad de sobrevida y promueve la curacion histologica. El esquema recomendado es 12 a 15 x 10^6 UI durante 3 a 5 dias, por via intraperitoneal, seguido de 6 x 10^6 UI intramuscular cada 2 dias. En ninos se usara 3 a 6 x 10^6 UI/m^2 de superficie corporal por via intraperitoneal diarios durante una semana. La segunda semana se administrara la misma dosis por via intramuscular. Segun la evolucion del paciente, se puede reducir la frecuencia de administraciones a 3 veces por semana a partir de la tercera semana. Este tratamiento se continua hasta que los marcadores virales y de la enfermedad se negativicen, lo cual varia con cada paciente y puede tomar hasta varios meses.

Se recalco la importancia de instaurar el tratamiento en los estadios precoces de la enfermedad. El grupo de trabajo del Instituto de Ciencias Basicas y Preclinicas "Victoria de Giron" informo sus resultados sobre el valor de la cuantificacion de antigeno de superficie en suero como indice pronostico. En los casos mas graves la vida media del HBsAg es menor, del orden de 48 horas.

Se debe utilizar la via intraperitoneal con la precaucion de que si el paciente tiene trastornos de la coagulacion existe el riesgo de producirse un hemoperitoneo por lo que se recomienda no usar esta via si el tiempo de protrombina es mayor que 4 s por encima del control. En estos casos se debe considerar la posibilidad de corregir la hemostasia (por ejemplo con la administracion de plasma fresco congelado) y una vez verificada la correccion, administrar el interferon por via intraperitoneal como esta descrito. Si no es posible hacer la correccion o, ante la duda, se recomienda usar la via intramuscular.

Se relataron varias experiencias de uso de interferon en el pais en esta situacion y se acordo que el doctor Enrique Arus, junto con los doctores Marlene Perez, Luis Rivera y Wladimiro Garcia y otros colegas que tengan experiencias recogieran esta informacion para una publicacion.

Hepatitis aguda tipo B

Se tomo en cuenta la informacion existente en el pais y en la literatura. El consenso fue que estos casos no deben ser tratados con interferon ya que el 95 % cura espontaneamente y en los estudios realizados no se demuestra que el tratamiento modifique la proporcion de pacientes que evoluciona desfavorablemente.

Se discutio con mas detalle los casos de hepatitis aguda por virus B de curso prolongado. Se esclarecio el criterio de que este concepto corresponde a un curso de mas de 12 semanas de evolucion. En estos no hay criterio de tratamiento con interferon ya que no se ha realizado una investigacion controlada que demuestre su efecto beneficioso. Sin embargo, se reportaron experiencias individuales de uso en algunos pacientes. Se acordo proponer realizar un ensayo clinico controlado, multicentro para dilucidar este problema, teniendo en cuenta las provincias de mayor prevalencia.

En la discusion salio a relucir el hecho de que en ocasiones los pacientes reciben certificados medicos prolongados sin justificacion. Se recordo que se ha demostrado que no es necesario el reposo para la curacion de las hepatitis virales agudas. Se recomienda revisar este aspecto a nivel nacional y reincorporar a las actividades normales a los pacientes en cuanto se normalicen los valores de transaminasas. Se discutio el caso de aquellos pacientes que, con transaminasas normales, continuen siendo positivos a marcadores virales, cuando la actividad laboral puede conllevar el riesgo de contaminar a otras personas (manipuladores de alimentos, trabajadores de circulos infantiles, cirujanos, estomatologos, etc.), y se acordo recomendar a la comision que elabora el programa nacional de hepatitis que tenga en cuenta estos casos.

Hepatitis C aguda

Se informaron los resultados del estudio realizado en Cuba terminado recientemente, que fueron favorables en 11 de 13 casos tratados. El consenso internacional es que el interferon alfa es beneficioso en estos pacientes, con reduccion de la proporcion que pasa a la cronicidad. Tomando en cuenta esta informacion se recomendo que todos los casos sean tratados con interferon alfa utilizando el mismo esquema de la investigacion recien concluida (3 x 10^6 UI 3 veces por semana durante 13 semanas). Como la hepatitis C aguda no es frecuente y la experiencia con el uso de interferon, inclusive a nivel mundial, es poca, se propuso que este tratamiento se instaure como un protocolo de investigacion fase IV, de extension nacional. Esta recomendacion se extendio a los ninos, en los que tambien se debe seguir el tratamiento como un estudio de extension, fase IV. La dosis recomendada en ninos es 3 x 10^6 UI/m^2 de superficie corporal, tambien 3 veces por semana durante 3 meses.

Hepatitis B cronica

Se acordo recomendar que estos pacientes sean tratados con interferon alfa siempre que el antigeno "e" sea positivo en plasma, como marcador de replicacion viral. El esquema de tratamiento debe ser de 6 x 10^6 UI 3 veces por semana durante 4 a 6 meses. En ninos la dosis recomendada es entre 3 y 6 x 10^6 UI/m^2 de superficie corporal. Este tratamiento logra obtener 40 a 50 % de seroconversion al antigeno "e", ademas de favorecer la seroconversion tardia, hasta 2 anos despues de haber terminado el tratamiento.

Como este tratamiento esta indicado en casos que tengan antigeno "e" positivo, como indice de replicacion viral se hace necesario desarrollar en el pais sistemas para su deteccion, al igual que los anticuerpos contra el. Se informo que en el Centro de Ingenieria Genetica y Biotecnologia se esta trabajando en este sentido. Se tuvo en cuenta la informacion del grupo del Instituto de Ciencias Basicas y Preclinicas "Victoria de Giron" de que la cuantificacion de antigeno de superficie puede ser indice de positividad del antigeno "e". Se recomendo trabajar para adaptar esta determinacion a los equipos SUMA, disponibles en todo el pais y validar este resultado.

Hepatitis C cronica

Se informaron los resultados de los estudios realizados en Cuba, con resultados favorables, uno con 30 % de respuesta bioquimica sostenida despues del tratamiento con interferon alfa y en otro estudio, recien concluido, con mas del 50 % de respuesta bioquimica sostenida. Estos resultados concuerdan con los reportados en la literatura internacional por lo que se recomendo tratar a estos pacientes con interferon alfa. El esquema de tratamiento debe ser el empleado en el ultimo ensayo consistente en 3 x 10^6 UI de interferon alfa-2b 3 veces por semana durante 13 semanas (3 meses) por via intramuscular. Si no hay normalizacion de ALAT, se duplicara la dosis y se continuara hasta otras 13 semanas, y si no ocurre la normalizacion de la ALAT entonces se suspendera el tratamiento. En los pacientes en que a las 12 semanas de comenzado el tratamiento se normalicen las cifras de ALAT, el tratamiento continuara hasta completar 39 semanas.

Como el diagnostico de anti-HCV esta generalizado en el pais en la red de equipos SUMA, se considero que hay condiciones para instaurar un programa de utilizacion de interferon alfa en esta enfermedad. En este sentido se discutio un documento normativo, el cual se acordo con pequenas modificaciones y se recomienda al MINSAP que se distribuya y aplique rapidamente. La normativa incluye, ademas del esquema de tratamiento antes mencionado, los aspectos siguientes:

1. Diagnostico: anti-VHC positivo en suero confirmado, ALAT por encima de 1,5 veces el valor normal y lesion histologica de hepatitis cronica, cuantificada segun indice de Knodell.

2. Seguimiento: mensualmente con determinaciones de ALAT.

3. Evaluacion al final del tratamiento y de 9 meses de seguimiento post- tratamiento: mediante ALAT y estudio histologico, comparando los indices de Knodell con el del inicio.

4. Monitoreo de reacciones adversas: examen clinico y hematologico mensual y determinacion trimestral de anticuerpos anti-interferon en suero.

En hepatitis cronica C se considero que se deben hacer nuevas investigaciones clinicas controladas ensayando otros esquemas de tratamiento y probando otras vias de administracion (intraperitoneal, oral).

Recomendaciones generales

Se analizo el desarrollo actual de las investigaciones clinicas y del diagnostico de las distintas formas de hepatitis virales y se llego a la conclusion de que es necesaria la creacion de un sitio donde se garantice el diagnostico molecular de los casos utilizando tecnicas modernas como el PCR y otras. Esto es particularmente importante para la evaluacion de las investigaciones epidemiologicas y terapeuticas que se lleven a cabo.

Se deben hacer investigaciones terapeuticas que incluyan grupos especiales de pacientes como: enfermedades hematologicas, oncologicas, programas de hemodialisis, transplantados y enfermedades autoinmunes.

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