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African Population Studies
Union for African Population Studies
ISSN: 0850-5780
Vol. 12, Num. 1, 1997

African Population Studies/Etude de la Population Africaine, Vol. 12, No. 1, March/mars 1997

Evaluation des programmes de planification familiale : Revue critique et Exemples illustratifs

Pierre NGOM

Navrongo Health Research Centre, P.O. Box 114, Navrongo, Ghana - pngom@gha2.healthnet.org

Code Number: ep97006

Introduction

C’est dans les années 1970 que les Nations Unies ont initié un ensemble de travaux visant à mettre sur pieds des méthodes d’évaluation des programmes de planification familiale. Il s’en est suivi une série de publications sur ce thème (Nations Unies, 1986, 1985, 1982, 1979) dont le plus célèbre est le Manuel IX. Initialement, ces efforts ont surtout été centrés sur la façon d’évaluer l’impact de la contraception sur les niveaux et tendances de la fécondité. Mais très vite, il est apparu nécessaire d’étendre les activités d’évaluation à tous les domaines qui influencent directement ou indirectement la performance globale des programmes, ainsi qu’aux secteurs sensibles à leur impact.

En matière d’évaluation des programmes de planification familiale, le cadre conceptuel le plus prometteur est celui proposé par le Projet Évaluation de l’Université de Caroline du Nord (voir Tsui et al., 1992). Ce groupe de recherche suggère que l’évaluation des programmes doit couvrir les domaines suivants: l’environnement institutionnel (lois, supports, politiques, assistance extérieure etc...), l’organisation, le fonctionnement, l’utilisation, et la qualité des services de planification familiale, la demande d’enfants, les niveaux et tendances de la fécondité, la pratique contraceptive, et la demande de planification familiale.

La présente contribution examinera seulement les techniques d’évaluation portant sur les trois domaines suivants: l’utilisation des services de planification familiale, la demande de planification familiale, et la fécondité. Les méthodes d’évaluation des autres secteurs sont disponibles dans des publications récentes qui traitent de la question (voir par exemple Nazzar et Phillips, 1994a, Bertrand et al., 1994, Garcia-Nunez, 1992, Jain et Bruce, 1993).

Evaluation de l’utilisation des services de planification familiale

Plusieurs techniques sont disponibles pour évaluer l’utilisation des services de planification familiale. Ils consistent en l’examen de certains des indices suivants: a) le nombre annuel de nouveaux clients qui adoptent la planification familiale; b) la distribution (en pourcentage) des contraceptifs par type de méthode utilisée; c) le nombre annuel de couple-années de protection (CAP) résultant de l’ensemble des contraceptifs distribués par le programme de planification familiale; d) le nombre annuel de visites enregistrées par tous les centres de planification familiale couverts par le programme; e) le taux annuel de discontinuation des méthodes contraceptives; et f) le profil socio-démographique des utilisatrices des méthodes de planification familiale.

Dans ce qui suit, nous examinons uniquement l’un des indices précédents, le CAP, qui est d’ailleurs l’outil le plus utilisé lorsqu’il s’agit d’évaluer l’utilisation des services de planification familiale. Le CAP est presque incontournable puisqu’il est exigé par les bailleurs de fonds qui s’intéressent à la planification familiale tels que la Fédération internationale de planification familiale et l’USAID.

Le nombre annuel de couple-années de protection assurés par le service de planification familiale à évaluer fournit une idée sur sa performance. Le CAP est obtenu en convertissant le volume annuel de contraceptifs distribués en nombre annuel de femmes efficacement "protégées" par les méthodes contraceptives. La méthode adéquate pour effectuer une telle conversion est un sujet à controverse (Center for Disease Control, 1985; Shelton, 1991; Stover et al., 1993). En 1991, l’USAID a proposé un tableau de conversion pour résoudre le problème ci-dessus (AID, 1991). Nous en présentons une version modifiée ci-dessous (Tableau 1).

Tableau 1: Coefficients de Conversiona à utiliser pour le calcul de l’indice CAP.

Quantité annuelle de contraceptifs distribués

DIUb

condoms

Contraceptifs oraux c

Norplant

Doses (ml) de Dépoprovéra

Femmes stérilisées

Comprimés d effervescents

Coefficients de conversion

3,800

0,007

0,067

3,500

0,250

10,000

0,007

a Les méthodes traditonnelles de planification familiale n’ont pas été inclues dans le tableau ci-dessus. Des coefficients de conversions existent pour de telles méthodes (voir Labbok, 1992), mais le raisonnement qui sous- tend la valeur des coefficients proposés me semble peu convaincant.
b Il s’agit du DIU-CuT380-A.
c Exprimés en cycles
d Utilisés par voie vaginale (Neo-Sampoon, Conceptrol, etc...).

L’indice CAP se calcule aisément puisque les services de planification familiale maintiennent généralement un Système d’Information pour la Gestion (SIG) de leur stock annuel de contraceptifs. En guise d’exemple, supposons qu’en 1994 le programme national de planification familiale d’un pays donné déclare les statistiques suivantes: 6 insertions de DIU, 18 implantations de Norplant, 4.150 condoms distribués, 332 cycles de pilules distribués, 88 ml d’injections de Dépoprovéra, 2 femmes stérilisées, et 256 comprimés effervescents distribués. Si tous les contraceptifs distribués ont été utilisés par les clientes, alors le nombre de couple-années de protection assuré par ce programme de planification familiale est de 180 CAP pour l’année 1994.

Il n’est pas toujours aisé d’interpréter ce résultat: 180 CAP peuvent être considérés comme étant 180 femmes efficacement protégées (pour un an) par l’ensemble des contraceptifs distribués, ou bien 720 femmes efficacement protégées (pour 3 mois) par les contraceptifs distribués. Une deuxième critique - assez sérieuse - du CAP est relative à son caractère annuel: en évaluant le programme de planification familiale mentionné dans l’exemple précédant, les 180 CAP sont mis à l’actif des performances de l’année 1994, alors que l’action des DIU distribués s’étend sur 3,8 ans (voir coefficient de conversion), celle du Norplant 3,5 ans, et la stérilisation (ligature des trompes par exemple) sur une dizaine d’années. Finalement, l’hypothèse selon laquelle tous les contraceptifs distribués ont été utilisés n’est pas très solide. Même si tel est le cas, un bon nombre de contraceptifs, surtout ceux qui sont temporaires (pilule, condom, méthodes vaginales), ne sera pas utilisé correctement.

Evaluation du degré de satisfaction de la demande de planification familiale

Stimuler et satisfaire la demande des couples à réguler leur fécondité est un des objectifs principaux des services de planification familiale. Pour évaluer dans quelle mesure une telle demande est satisfaite par le programme de planification familiale, il est souvent fait recours à la fraction de la demande de planification familiale qui est satisfaite (FDS) pour une date donnée. Lorsque des données d’enquête sont utilisées, cet indice est obtenu en divisant le nombre de femmes utilisatrices de contraceptifs par le nombre total de femmes qui ont exprimé une demande de planification familiale.

L’indice FDS s’exprime comme suit:

La demande d’espacement concerne l’ensemble des femmes mariées ou en union au moment de l’enquête et comprend: celles qui ont déclaré vouloir attendre une durée spécifique avant de contracter leur prochaine grossesse et qui utilisent une méthode contraceptive (le), celles qui sont fertiles et qui veulent attendre une durée spécifique avant leur prochaine grossesse et qui n’utilisent pas de contraceptifs plus toutes les femmes qui sont enceintes ou aménorhéiques et dont la dernière grossesse ou celle en cours a eu lieu à un moment non voulu et qui n’utilisaient pas de contraceptifs pour l’éviter (me), et enfin celles qui sont actuellement enceintes et dont la grossesse courante est intervenue plus tôt que prévue du fait de l’inefficacité de la méthode contraceptive utilisée plus celles qui sont actuellement aménorhéiques et dont la dernière grossesse a eu lieu plus tôt que prévue pour la même raison (ne).

La demande d’arrêt concerne l’ensemble des femmes mariées ou en union au moment de l’enquête et comprend: celles qui ne veulent plus avoir d'enfants et qui utilisent une méthode contraceptive (la), celles qui sont fertiles et qui ne veulent plus avoir d’enfants et qui n’utilisent pas de contraceptifs plus toutes les femmes qui sont enceintes ou aménorhéiques et dont la dernière grossesse ou celle en cours est non desirée et qui n’utilisaient pas de contraceptifs pour l’éviter (ma), et enfin celles qui sont actuellement enceintes dont la grossesse courante, non désirée, est intervenue alors qu’elles utilisaient une méthode contraceptive plus celles qui sont actuellement aménorhéiques et dont la dernière grossesse, non désirée, a eu lieu alors qu’elles utilisaient une méthode contraceptive (na).

Au dénominateur de l’indice FDS il est aisée de reconnaître la demande (ou besoin) non satisfaite de planifcation familiale me + ma. Il faut également noter que toutes les grandeurs utilisées pour le calcul de FDS sont en chiffre absolue, mais peuvent être utilisées lorsqu’elles sont exprimées en pourcentage de l’ensemble des femmes mariées ou en union âgées de 15 à 49 ans révolus au moment de l’enquête. A titre d’exemple illustratif, nous présentons ci-après le cas du Ghana circa 1988 (Tableau 2). Le tableau suivant indique que parmi toutes les femmes mariées, en âge de procréer, qui ont un besoin de planifier leur fécondité, seulement un quart d’entre elles arrivent à satisfaire leur demande. Ainsi donc, le programme de planification familiale n’arrive pas à satisfaire près de trois quarts de la demande totale (DT) qui concerne près de la moitié des femmes mariées en âge de procréer!

Il est à noter que la proportion de femmes mariées, en âge de procréer, ayant une demande satisfaite de planification familiale (DS), qui est le numérateur du FDS, est aussi égale au taux de prévalence contraceptive. Par conséquent, l’indice FDS n’est autre qu’une version corrigée du taux de prévalence contraceptive, le facteur de correction étant l’inverse de la proportion de femmes mariées, en âge de procréer, ayant une demande de planification familiale. Ceci met en lumière l’avantage principal du FDS: c’est un outil d’évaluation plus puissant que le taux de prévalence contraceptive (TPC) puisqu’il met en relation l’utilisation de la planification familiale à la demande (alors que le TPC rapporte l’ensemble des utilisatrices de la planification familiale à toutes les femmes mariées en âge de procréer, qu’elles aient exprimé ou non une demande de planification familiale).

Table 2: Évaluation de la fraction de la demande satisfaite (FDS) de planification familiale (Ghana, 1988)

Indice

le

me

ne

la

ma

na

Demande Satisfaite (DS)

Demande Totale (DT)

FDS

Valeur (en %)

8,0

26,2

n.d.

4,9

9,0

n.d.

12,9

49,8

25,9

Source: Données de l’EDS-Ghana de 1988.

NB: les quantités n e and n a ne peuvent pas être calculées à partir de l’EDS-Ghana de 1988. Toutefois, n e + n a a été estimé et incorporé dans le calcul du dénominateur DT de l’indice FDS. L’estimation a été faite en observant qu’il existe une corrélation entre la proportion de grossesses non désirées (GND) et n e + n a , le coefficient de corrélation est d’environ 0,58. Les données de 17 pays en voie de développement ayant participé à l’EDS ont été utilisés pour estimer la relation n e + n a = 0,23GND+1,25. Pour le Ghana, GND est égal à 2,0 % ce qui conduit à n e + n a = 1,7, d’où DT=8,0+26,2+4,9+9,0+1,7. Le plus souvent n e et n a peuvent être négligés lorsqu’ils ne sont pas disponibles.

L’indice FDS prend en considération certaines femmes enceintes ou en aménorrhée: cela est, dans une certaine mesure, nébuleux puisque l’évaluateur calcule cet indice avec au dénominateur une sous-population qui n’est pas exposée au risque de contracter une grossesse et au numérateur les utilisatrices de la contraception. Une telle inclusion, dans la demande totale, est justifiable pour les femmes dont la grossesse courante ou la plus récente, non désirée, a eu lieu alors qu’elles n’utilisaient pas la contraception (voir définitions de u e et u a plus haut): elles ont un besoin non satisfait de planification familiale. Les femmes enceintes ou en aménorrhée (voir définitions de ve et va plus haut), dont la dernière grossesse, non désirée, a eu lieu alors qu’elles utilisaient la contraception, peuvent elles aussi, être raisonnablement inclues dans la demande totale. L’argument le plus souvent avancé (Westoff et Ochoa, 1991) est que celles-ci vont vraisemblablement chercher à utiliser la contraception dans un futur très proche.

Évaluation de l’impact des services de planification familiale sur la fécondité

Le noyau central de l’évaluation des programmes de planification familiale a toujours consisté en un ensemble d’efforts visant à répondre par oui ou non à la question suivante: le programme a-t-il induit une baisse significative sur les tendances de la fécondité des populations ciblées? L’utilisation d’indices conventionnels de natalité et de fécondité (tels que le taux brut de natalité, l’indice synthétique de fécondité, la longueur médiane des intervalles intergénésiques ouvert et fermé, etc.) ne permet pas toujours d’apporter une réponse simple à une telle question, et ce pour deux raisons principales:

  • le programme de planification familiale n’est pas le seul facteur qui influence le comportement procréateur des couples;
  • Il n’est pas toujours facile de délimiter de façon appropriée la période pendant laquelle l’impact du programme est supposée avoir eu lieu.

Les Nations Unies ont une longue tradition en matière d’évaluation de l’impact des programmes de planification familiale sur la fécondité (voir United Nations, 1979, 1982, 1985, 1986). La plus populaire des techniques proposées par les Nations Unies est certainement la Méthode de la Prévalence qui permet de calculer le nombre annuel de naissances qui n’ont pas eu lieu du fait de l’existence du programme de planification familiale. Cette méthode est assez simple à utiliser puisqu’elle requiert seulement la connaissance du taux de prévalence contraceptive (selon la source d’approvisionement) et celle des taux de fécondité légitime par groupes d’âges, ainsi que d’un ensemble de coefficients d’élasticité par groupes d’âges (voir ceux proposés par Bongaarts, 1985: p.101). La méthode de la prévalence - qui, il est vrai, commence à prendre de l’âge - doit faire face à une critique de taille: toutes les naissances évitées par les femmes qui ont utilisé les services offerts par le programme de planification familiale ne doivent pas être mises à l’actif de ce programme puisqu’un certain nombre d’entre elles serait evité même si les dits services n’existaient pas. La raison est simple: en l’absence du programme de planification familiale, certaines clientes auraient utilisé d’autres sources d’approvisionnement de méthodes contraceptives.

La mouvance récente en matière d’évaluation de l’impact des programmes de planification familiale sur la fécondité fait de plus en plus appel à la notion de fécondité non désirée. L’indice synthétique de fécondité non désirée (ISFND), qui se calcule de la même manière que l’indice synthétique de fécondité (ISF), s’obtient en multipliant par cinq la somme des taux annuels de fécondité non désirée par groupes d’âge quinquennaux.

Un tel procédé suppose qu’une claire distinction soit faite entre naissances désirées et non désirées. La collecte de données sur les naissances désirées et non désirées laisse souvent à désirer. Pour les Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS), et ce pour toutes les naissances survenues au cours des cinq années précédant la date de l’enquête, la question destinée à produire de telles données est la suivante: "Au moment où vous êtes tombées enceintes de (NOM), vouliez-vous tomber enceinte en ce moment-là, vouliez-vous attendre plus tard ou vouliez-vous ne plus avoir d’enfant?". Les naissances qui tombent dans la dernière catégorie sont considérées comme non désirées, et celles qui appartiennent aux deux premières catégories sont dites désirées. Il est évident qu’en milieu africain, beaucoup de grossesses non désirées aboutiront à des naissances désirées, tout simplement par ce que la question a été posée après la venue au monde de l’enfant. La conséquence est une sous-estimation sérieuse de l’ISFND. Ce problème peut être contourné en adoptant la correction proposée par Bongaarts (1990).

L’ISFND est donc une mesure du nombre d’enfants non désirés qu’une femme aurait eu au cours de sa période féconde si la situation actuelle se maintenait dans le futur. Plus le programme de planification est capable de satisfaire toutes les femmes qui veulent éviter de telles naissances, plus l’ISFND sera proche de zéro. Une telle relation doit être, toutefois, interprétée avec précaution parce qu’elle dépend des niveaux de la fécondité et de la demande d’enfants. Par exemple, d’après l’EDS-II du Sénégal de 1992/93, l’ISFND est de 0,8 pour le milieu rural, et de 1,3 pour le milieu urbain (Ndiaye et al. 1994). Ces valeurs indiquent plutôt l’ampleur du défi qui attend le programme de planification familiale dans les deux zones. Il est fort probable que, dans le futur, ces indices augmenteront d’abord pour atteindre un maximum avant de décroître graduellement vers zéro. En effet, la baisse de la fécondité sur une longue période s’accompagnera d’une baisse plus rapide de la demande d’enfants parce que celle-ci est en partie créée par l’existence même du programme de planification familiale: il en résulte, dans un premier temps, une hausse de l’ISFND. Ensuite, l’interaction de la demande d’enfants et de l’offre de planification familiale érode l’ISFND puisque, du fait du succès du programme, les couples sont de plus en plus capables d’éviter toutes les naissances non désirées.

Une telle conclusion est jugée inacceptable par certains économistes. Selon Pritchett (1994a), économiste à la Banque Mondiale, ce qui est important dans la baisse de la fécondité mentionnée ci-dessus c’est, non pas l’interaction de la demande d’enfants avec le programme de planification familiale, mais plutôt les facteurs de développement qui ont induit des variations dans la demande d’enfants. Cet argument conduit l’auteur à conclure, après des détours économétriques et empiriques très fouillés, qu’en définitive l’ISFND est inutile et qu’une fois la demande d’enfants prise en compte, les programmes de planification familiale n’affectent en rien les niveaux de fécondité. Il s’en est suivi un débat houleux dans les colonnes de Population and Development Review (voir Knowles et al., 1994; Bongaarts, 1994; et Pritchett, 1994b).

Conclusion

Actuellement, la population ciblée par les programmes de planification familiale est essentiellement les femmes mariées en âge de procréer, et la pertinence des indices d’évaluation disponibles sont victimes de cela. Dans le futur, les activités d’évaluation devront inévitablement s’adapter au fait qu’une telle cible s’étendra de plus en plus à d’autres groupes de population ayant des besoins assez spécifiques (les adolescentes, par exemple). Pour le moment, Il existe plus de deux cents indicateurs d’évaluation des programmes de planification familiale et une vingtaines de secteurs à évaluer. La présente communication a permis seulement de donner une idée sur quelques techniques d’évaluation relatives aux trois domaines suivants: l’utilisation des services de planification familiale, la demande de planification familiale, et l’impact des programmes sur la fécondité. Les techniques exposées ci-dessus sont toutes quantitatives, mais il existe d’autres procédures d’évaluation qui sont purement qualitatives.

Remerciements: Cet article a bénéficié de commentaires et suggestions faites par le Dr. Placide Tapsoba (Population Council-Dakar). Une version antérieure de cette contribution a été préparée pour l’atelier ORSTOM/ENSEA sur "Santé de la reproduction dans les pays à croissance démographique rapide: approches méthodologiques" (Abidjan, 10-13 Mai 1995).

Pierre Ngom, Ph.D. est stagiaire post-doctoral Mellon/Population Council au Navrongo Health Research Centre (Nord Ghana) où il dirige son Système de Surveillance démographique.

Références

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