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African Journal of Food & Nutritional Sciences (now African Journal of Food, Agriculture, Nutrition and Development), Vol. 2, No. 2, July, 2002 NUTRITION EN COTE D'IVOIRE: UN APPEL A L'ACTION NUTRITION IN COTE D'IVOIRE: APPEAL FOR ACTION Victor M. Aguayo PhD, MPH* and Pierre Adou MD, MPH au nom de l'Equipe Profiles de Côte d'Ivoire *Corresponding author Email: vaguayo@hkimali.org Conseiller Régional en Nutrition et Survie de l'Enfant
pour l'Afrique. Helen Keller International (HKI). Equipe Profiles Côte d'Ivoire: Albert Agnero Ayo (Institut National de la Statistique, Primature); Sylvestre Bédou (Direction Générale du Plan, Primature); Noel Brou Aka (Direction de la Santé Communautaire, MSP); Marius Cassy (Projet Développement de la région du Zanzan); Onéné Djedjed (Institut National de la Statistique, Primature); Louise Djoussou (Direction de la Planification et l'Evaluation, MSP); Kadiatou Doukouré (Programme National de Nutrition, MSP); Marcel Koffi (Direction de la Promotion de la Santé, MSP); Issa Koné (Direction Générale du Plan, Primature); Marie-Thérèse Ido (Secrétariat Technique du PNDS, MSP); Lucille Imboua (Programme National de Santé Infantile, MSP); Sem Nditifié (Comité International de Femmes Africaines pour le Développement); Ambroise Tébi (Institut National de Santé Publique, MSP) ; Adèle Yomi (Programme National de Nutrition, MSP). Code Number: nd02008 Cette analyse passe en revue les principaux problèmes nutritionnels en Côte d'Ivoire et certaines de leurs conséquences sur trois secteurs clés du développement: la santé, l'éducation et l'économie. L'analyse révèle que faute d'interventions appropriées, la valeur actuelle de la productivité perdue à cause de la malnutrition se produisant entre 2001 et 2005 s'élèverait à 545 million de dollars américains. A cette perte économique s'ajouteraient 101.500 vies d'enfants perdues suite au déficit pondéral pour l'age; 50.300 vies d'enfants perdues suite à la carence en vitamine A; et 170.600 nouveau-nés souffrant de retard mental à cause de la carence en iode durant la vie fœtale. Si entre 2001 et 2005 la Côte d'Ivoire s'engageait à (1) réduire d'un tiers la prévalence la malnutrition protéino-énergétique chez les enfants de moins de cinq ans, (2) réduire d'un tiers la prévalence de l'anémie chez les femmes en âge de procréer, (3) réduire de moitié la prévalence de la carence en vitamine A chez les enfants de moins de cinq ans et (4) réduire de moitié la prévalence de la carence en iode dans la population, la valeur actuelle de la productivité gagnée suite à l'atteinte de ces objectifs s'élèverait à 96 millions de dollars américains. A ce gain économique il faudrait ajouter 16.600 vies d'enfants sauvées suite à la réduction de la prévalence du déficit pondéral pour l'age; 11.000 vies d'enfants sauvées suite à l'élimination de la carence en vitamine A; et 42.500 nouveau-nés sauvés du retard mental suite à la réduction de la carence en iode. Assurer les ressources nécessaires pour la lutte contre la malnutrition en Côte d'Ivoire devient une urgence nationale. Mots cles: Nutrition, Côte d'Ivoire, Développement, plaidoyer ABSTRACT This analysis reviews some of the main nutrition problems in Côte d'Ivoire and their consequences for three key sectors to national development: health, education, and the economy. The analysis shows that in the absence of adequate policy action, the current monetary value of the productivity losses attributable to malnutrition cases happening between 2001 and 2005 amount to about $ 545 million. To these significant economic losses need to be added 101,500 child lives lost because of underweight; 50,300 child lives lost because of vitamin A deficiency; and 170,600 newborns with mental retardation because of intra-uterine iodine deficiency. On the contrary, if over the same period of time (2001-2005) Côte d'Ivoire reduced (1) the prevalence of protein-energy malnutrition in children by one-third; (2) the prevalence of anemia in women of reproductive age by one-third; (3) the prevalence of vitamin A deficiency in children by half; and (4) the prevalence of iodine deficiency in the population by half, the current value of productivity gains resulting from such nutrition improvement would amount to $ 96 million. To such economic gains need to be added 16,600 child lives saved as a result of the reduction in underweight levels; 11,000 child lives saved as a result of the reduction in vitamin A deficiency; and 42,000 newborns saved from mental retardation as a result of the reduction in iodine deficiency. Policy action needs to be taken urgently to ensure the necessary resources to control malnutrition in Côte d'Ivoire. Key Words: Nutrition, Côte d'Ivoire, Development, advocacy CONTENTS Résumé Une nutrition adéquate est un droit des enfants et une condition essentielle pour qu'ils développent au maximum leur potentiel. Pour tous les pays, investir dans la nutrition c'est s'assurer le capital humain et social essentiels pour un développement durable. Ceci n'a pas échappé au Gouvernement ivoirien qui n'a pas hésité à adopter les engagements des Sommets Mondiaux sur les Droits des Enfants (1998), la Nutrition (1992) et l'Alimentation (1996). Cependant, malgré cette volonté politique affichée et d'énormes ressources alimentaires, la malnutrition demeure un obstacle pour le développement de la Côte d'Ivoire. L'analyse ici présentée passe en revue les principaux problèmes nutritionnels en Côte d'Ivoire et certaines de leurs conséquences sur trois secteurs clés du développement, à savoir, la santé, l'éducation et l'économie. L'estimation des conséquences de la malnutrition a été faite en utilisant les outils analytiques de PROFILES [1]. Ces outils, fondés sur la recherche épidémiologique la plus récente, permettent d'estimer les conséquences des carences nutritionnelles en termes de pertes humaines et économiques. Ces conséquences ont été estimées pour la période 2001-2005, celle de la deuxième phase de mise en oeuvre du Plan National de Développement Sanitaire de la Côte d'Ivoire. Les données démographiques utilisées sont celles de la Projection Moyenne des Nations Unies [2]. Les données relatives à l'état nutritionnel proviennent des Enquêtes Démographiques et de Santé de 19943 et 19984, de l'Enquête à Indicateurs Multiples de l'an 20005 et d'enquêtes sur les carences en micronutriments menées entre 1994 et 1998. Pertes humaines attribuables à la malnutrition Les Enquêtes Démographiques et de Santé de 1994 et 1998 montrent que l'état nutritionnel des enfants ivoiriens ne s'est pas amélioré significativement entre 1994 et 1998. En 1998, 21% des enfants ivoiriens de moins de trois ans présentaient un déficit pondéral pour l'âge, c'est à dire, un poids en dessous de - 2 écarts type (ET) par rapport à la médiane du poids des enfants du même âge de la population de référence NCHS1. Cette prévalence est 8,8 fois supérieure au seuil maximum de 2,5% admis comme référence au niveau international. Une méta-analyse des résultats de huit études menées au Bangladesh, en Inde, au Malawi, au Cameroun et en Nouvelle Guinée révèle que le risque de décès chez les enfants d'age préscolaire augmente de façon exponentielle à mesure que leur déficit pondéral pour l'age devient plus sévère [2]. Cette relation exponentielle est observée dans toutes les études incluses dans la méta -analyse, indépendamment de la prévalence du déficit pondéral, l'étiologie de la morbidité et les niveaux de mortalité. Ceci indique une relation sous-jacente de nature biologique entre le déficit pondéral pour l'âge et la mortalité. La méta-analyse montre que les enfants atteints d'un déficit pondéral marginal, modéré et sévère ont respectivement un risque de décès 2,5, 4,6 et 8,4 fois plus élevé que les enfants dont le poids pour l'âge est adéquat. Dans notre analyse, la part de la mortalité infanto-juvénile attribuable à la malnutrition protéino-énergétique (indiquée par un déficit pondéral pour l'âge) en Côte d'Ivoire a été calculée en combinant (1) les risques relatifs de décès chez les enfants ayant un déficit pondéral sévère, modéré ou marginal, (2) la prévalence du déficit pondéral marginal (24,4%), modéré (4,9%) et sévère (0,7%) chez les enfants ivoiriens d'âge préscolaire et (3) le taux de mortalité infanto-juvénile (180 décès pour 1000 naissances vivantes) selon l'équation : FER = Prev (RR-1) / 1+(Prev (RR-1)) FER (fraction étiologique du risque) est la part de la mortalité infanto-juvénile attribuable à la malnutrition protéino-énergétique (MPE), Prev est la prévalence - sévère, modéré ou marginal - du déficit pondéral pour l'âge et RR le risque de décès associé à chacune de ces catégories de MPE dans la méta-analyse de Peletier et al. [7]. Notre analyse montre ainsi qu'en Côte d'Ivoire, 37% des décès d'enfants de 6-59 mois d'âge est attribuable à la MPE ce qui en fait la première cause de mortalité infanto-juvénile dans le pays. Faute d'interventions appropriées, la MPE sera la cause sous-jacente de 101.500 décès d'enfants de 6-59 mois sur la période 2001-2005. 62% de ces décès (62.760) seront attribuables aux formes marginales de MPE, 30% (30.160) aux formes modérées et seulement 8% (8.580) aux formes sévères de MPE. L'impact de la carence en vitamine A sur la mortalité des enfants ivoiriens est aussi énorme. Une méta-analyse des études sur la relation entre la carence en vitamine A et la mortalité infanto-juvénile a montré en que dans des régions ou la carence en vitamine A est endémique, la supplémentation en vitamine A entraîne une réduction moyenne de la mortalité chez les enfants de 6-59 mois de 23%1. Sur la base des études incluses dans cette méta-analyse il a été estimé que le risque de décès chez les enfants de 6-59 mois souffrant d'une carence en vitamine A est 1,75 fois plus élevé que celui des enfants dont le statut en vitamine A est adéquat [2]. En Côte d'Ivoire, la carence en vitamine A affecterait 30% d'enfants de moins de cinq ans [3]. La fraction étiologique du risque de mortalité infanto-juvénile attribuable à carence en vitamine A a été calculée en suivant l'approche adoptée pour la MPE. Notre analyse montre ainsi que la part de la mortalité chez les enfants ivoiriens de 6-59 mois attribuable à la carence en vitamine A est estimée à 18%. Ceci signifie que si des mesures efficaces ne sont pas adoptées, la carence en vitamine A sera la cause sous-jacente de plus de 50.300 décès d'enfants de 6-59 mois entre 2001 et 2005. Pertes économiques attribuables à malnutrition La malnutrition a des conséquences néfastes sur le développement intellectuel des enfants. Ces conséquences peuvent se manifester déjà avant la naissance. La carence en iode en est un bon exemple. L'iode est essentiel au développement du cerveau du fœtus. Des études menées dans sept pays du monde montrent que 3% des nouveau-nés de mères carencées en iode souffrent de crétinisme (retard mental sévère) et 10% souffrent de retard mental modéré [4]. Le reste des enfants nés de mères carencées en iode présente des degrés variables de déficit mental léger. Il en résulte que dans les communautés où la carence en iode est endémique, le quotient intellectuel des enfants est réduit en moyenne de 13,5 points1, ce qui représente presque un écart type dans la distribution des quotients intellectuels dans une population d'enfants sains. La carence en iode limite ainsi le développement des enfants de façon souvent irréversible. En Côte d'Ivoire, la prévalence moyenne du goitre, signe clinique (visible ou non visible) de carence en iode, est estimée à 6%2. Notre analyse montre que, faute d'interventions soutenues pour l'élimination de la carence en iode, 5.100 nouveau-nés entre 2001 et 2005 souffriront de retard mental sévère (crétinisme), 17.100 souffriront de retard mental modéré et 148.400 de déficit mental. Ceci signifie plus de 170.600 nouveau-nés entre 2001 et 2005 avec des degrés variables de retard mental à cause de la carence en iode durant la vie intra-utérine. Ce déficit mental a des conséquences économiques importantes. Il a été estimé que la perte de productivité future chez les infants atteints de crétinisme est de 100% et celle des enfants atteints d'un déficit mental modéré de 25%3. Pour ce qui est des enfants souffrant d'un retard mental léger à cause de la carence en iode durant la vie fœtale, il est estimé que leur productivité future est réduite de 5% [4]. Dans notre analyse nous avons estimé que, faute d'interventions adéquates, 170,600 nouveau-nés entre 2001 et 2005 souffriront de carence en iode durant la vie fœtale. Nous avons assumé que 3% de ces nouveau-nés souffriront de retard mental sévère, 10% de retard mental modéré et 87% de déficit mental léger, la réduction de la productivité future dans chacune de ces trois catégories étant de 100, 25 et 5% respectivement. Assumant un taux global d'emploi dans la population active de 65% [5], un revenu moyen d'emploi par personne et par an de 465 US$[6] et un taux d'actualisation de 3%[7], notre analyse révèle que la valeur actuelle de la productivité perdue à cause du retard mental des enfants nés de femmes carencées en iode entre 2001 et 2005 serait de 70 millions de dollars. Les conséquences économiques du retard de croissance dans la petite enfance sont également énormes1. En Côte d'Ivoire, 25% des enfants de 24-35 mois souffrent de retard de croissance (EDSCI 1998): 16% des enfants de ce groupe d'âge présentent un retard de croissance modéré (taille pour l'age entre -2 et -3 ET) et 9% un retard de croissance sévère (taille pour l'age < -3 ET). Des études épidémiologiques montrent que les enfants de 24-35 mois souffrant d'un retard de croissance modéré ou sévère ont une taille moyenne à l'âge adulte qui est 4,4% et 6,3% inférieure respectivement à celle des enfants du même age de taille normale (entre -2 ET et +2 ET)[2]. Ceci est associé à une réduction moyenne de la productivité de 1,4% pour chaque 1% de réduction moyenne de la taille adulte3. Dans notre analyse nous avons assumé que 16% des enfants ivoiriens de 24-35 mois d'âge ont un retard de croissance modéré (EDSCI 1998); ces enfants souffriront d'un déficit de taille à l'âge adulte de 4,4% et donc une réduction moyenne de leur productivité de 6,2% (4,4*1,4). Nous avons assumé aussi que 9% des enfants ivoiriens de 24-35 mois d'âge ont un retard de croissance sévère (EDSCI 1998); ces enfants souffriront d'un déficit de taille à l'âge adulte de 6,3% et donc une réduction moyenne de leur productivité de 8,7% (6,2*1,4). Nous avons assumé que la perte de productivité à l'âge adulte associée au retard de croissance dans la petite enfance affecte seulement la productivité des secteurs manuels de l'économie (agriculture, pêche, mines et industrie) soit 39% de la population active 4. Tenant compte de ces paramètres et appliquant un taux d'actualisation de 3%, notre analyse montre que faute d'interventions appropriées, la valeur actuelle des pertes de productivité liées à cette situation serait de 201 millions de dollars. Ceci doit être considéré comme une sous-estimation de la valeur actuelle réelle de la productivité perdue à cause du retard de croissance car nous avons assumé que la productivité de la population active engagée dans des activités autres que l'agriculture, la pêche, les mines et l'industrie n'est pas affectée par le retard de croissance dans la petite enfance. L'anémie
constitue un facteur de risque de décès maternel.
Il est estimé qu'en Afrique au sud du Sahara l'anémie
est la cause sous-jacente de 20% des décès maternels5.
En Côte d'Ivoire, 61% des femmes enceintes seraient anémiées1.
Cependant, les conséquences de l'anémie ne se limitent
pas aux femmes enceintes ni à leur vie reproductive. L'anémie
a aussi des conséquences énormes sur la productivité
des femmes. Des études épidémiologiques montrent
que la productivité des travailleurs anémiques diminue
en raison de 1,5% pour chaque 1% de diminution de la concentration
en hémoglobine en dessous du seuil de définition
de l'anémie14. En Côte d'Ivoire, 44% des femmes en
âge de procréer sont anémiques24. Dans notre
analyse, nous avons assumé que 1/6 des femmes anémiques
ont une anémie sévère (Hb<70 g/L), 2/3
une anémie modérée (entre 70 Gains
résultant de l'amélioration de l'état nutritionnel Notre
analyse montre que si des interventions appropriées ne
sont pas mises en oeuvre, la valeur actuelle des pertes de productivité
résultant des trois problèmes nutritionnels considérés
entre 2001 et 2005 s'élèverait à 545 millions
de dollars. A ces pertes économiques s'ajouteraient 101.500
vies d'enfants de moins de cinq ans perdues suite à la
malnutrition protéino-énergétique; 50.300
vies d'enfants de moins de cinq ans perdues suite à la
carence en vitamine A; et 170.600 nouveau-nés souffrant
de retard mental à cause de la carence en iode durant la
vie intra-utérine. Au vu de ces pertes humaines et économiques,
agir pour améliorer l'état nutritionnel des femmes
et des enfants ivoiriens devient une urgence nationale. Si
la Côte d'Ivoire se donnait comme objectifs pour la période
2001-2005: a) de réduire d'un tiers la prévalence
de la malnutrition protéino-énergétique chez
les enfants de moins de cinq ans et la prévalence de l'anémie
nutritionnelle chez les femmes en âge de procréer;
et b) de réduire de moitié la prévalence
de la carence en vitamine A chez les enfants de moins de cinq
ans et celle de la carence en iode dans la population. Notre analyse
montre que la valeur actuelle des gains de productivité
résultant de l'atteinte de ces objectifs s'élèveraient
à 17 millions de dollars suite à la réduction
de la carence en iode; 33 millions de dollars suite à la
réduction de la malnutrition protéino-énergétique;
et 46 millions de dollars suite à la réduction de
l'anémie chez les femmes en âge de procréer.
Ceci représente un total de 96 millions de dollars, en
valeur actuelle, gagnés sur les cinq prochaines années
et uniquement pour les trois problèmes nutritionnels considérés.
A ces gains économiques il faudrait ajouter: 16.600 vies
d'enfants de moins de cinq ans sauvées suite à la
réduction de la prévalence de la malnutrition protéino-énergétique;
11.000 vies d'enfants de moins de cinq ans sauvées suite
à l'élimination de la carence en vitamine A; et
42.500 nouveau-nés sauvés du retard mental suite
à la réduction de la carence en iode. Ces
gains ne pourront pas être obtenus sans une volonté
politique qui assure les ressources nécessaires à
la mise en place d'une stratégie efficace de lutte contre
la malnutrition chez les femmes et les enfants ivoiriens. Plus
spécifiquement, des actions devront être entreprises
pour: 1.
Réduire d'un tiers la prévalence de la malnutrition
protéino-énergétique chez les enfants de
moins de cinq ans. Concrètement: (1) Protéger, promouvoir
et soutenir l'allaitement maternel exclusif durant les 6 premiers
mois de la vie; (2) Promouvoir une alimentation de complément
adéquate à l'allaitement maternel à partir
du sixième mois, tout en soutenant l'allaitement maternel
jusqu'à l'âge de 24 mois et plus; (3) Promouvoir
de meilleures pratiques d'alimentation du jeune enfant lors de
la maladie et la convalescence; et (4) Assurer le suivi et la
promotion de la croissance des enfants de moins de 24 mois. Pour
ce-faire, il faudra agir au niveau des communautés et des
services de santé. Au niveau des communautés il
faudra renforcer et étendre à l'ensemble du pays
le Système d'Information à Assise Communautaire
(SIAC). Au niveau des services de santé il s'agira d'y
renforcer les activités de nutrition et d'étendre
le concept "Ami des Bébés" à l'ensemble
des structures de santé. 2.
Réduire d'un tiers l'anémie chez les femmes en âge
de procréer et chez les enfants. Concrètement: (1)
Renforcer la supplémentation systématique en fer
et acide folique de toutes les femmes enceintes lors des consultations
prénatales; (2) Mettre en place des stratégies de
distribution à assise communautaire de suppléments
fer et acide folique pour les femmes en âge de procréer;
(3) Assurer la supplémentation en fer et acide folique
des enfants d'âge scolaire à travers le Programme
National de Santé Scolaire; (4) Poursuivre la réflexion
nationale sur les possibilités d'enrichissement en fer
d'aliments consommés localement; et (5) Promouvoir la production
et la consommation d'aliments locaux riches en fer. 3.
Réduire de moitié la carence en vitamine A chez
les enfants de moins de cinq ans et chez les femmes en âge
de procréer. Concrètement: (1) Protéger,
promouvoir et soutenir l'allaitement maternel exclusif jusqu'à
six mois; (2) Administrer des suppléments de vitamine A
aux enfants de 6 à 59 mois deux fois chaque année
lors des campagnes de masse (journées nationales de vaccination
et journées nationales de micronutriments), lors des consultations
des enfants sains (Programme Elargi de Vaccination de routine)
et malades (PCIME) et/ou à travers des stratégies
à assise communautaire; (3) Administrer des suppléments
de vitamine A à toutes les femmes le plutôt possible
dans les quatre semaines après l'accouchement, à
travers les structures de santé et de stratégies
à assise communautaire, par exemple en incluant une capsule
de vitamine A dans le kit d'accouchement; (4) Exploiter le potentiel
industriel du pays pour élargir la gamme d'aliments adéquatement
enrichis en vitamine A (huile de cuisine, sucre et farine de blé);
et (5) Promouvoir la consommation d'aliments locaux riches en
vitamine A tels que l'huile de palme rouge, les fruits à
chair jaune orangée et les légumes verts. 4.
Réduire de moitié les troubles dus à la carence
en iode. Concrètement: (1) Assurer la consommation de sel
adéquatement iodé - actuellement de 31%5 - par l'ensemble
de la population au niveau national. Pour ce faire, il faudra
augmenter la disponibilité de sel iodé, mettre en
place un mécanisme opérationnel de contrôle
de qualité, et développer des activités de
communication pour promouvoir la consommation de sel adéquatement
iodé par la population ; et (2) Assurer la supplémentation
en iode des femmes en âge de procréer et des enfants
d'âge scolaire des zones hyper endémiques du pays. Cette
analyse montre que les carences nutritionnelles en Côte
d'Ivoire sont à la base de milliers de décès
de jeunes enfants et de femmes, d'une réduction drastique
du potentiel intellectuel des nouvelles générations
et d'énormes pertes économiques présentes
et futures; ceci, malgré les ressources agricoles, industrielles
et humaines disponibles. La volonté politique du Gouvernement
ivoirien s'est traduite par des actions qui ont abouti à
la création du Programme National de Nutrition. Cependant,
la lutte efficace contre la malnutrition en Côte d'Ivoire
exige que le Programme National de Nutrition soit rendu opérationnel.
Pour cela trois conditions doivent être satisfaites: 1)
l'engagement renouvelé du Gouvernement vis-à-vis
de la nutrition par l'accélération de la mise en
place du cadre institutionnel du Programme National de Nutrition
et l'allocation de ressources conséquentes; 2) l'engagement
des partenaires au développement en faveur de la nutrition;
et 3) une vision multisectorielle de la nutrition de la part du
Programme National de Nutrition, qui exigera la coordination des
actions de plusieurs secteurs. Cet effort d'investissement produira
des bénéfices pour la survie, la santé et
le bien-être des femmes et des enfants, pour l'éducation
des nouvelles générations, pour la productivité
présente et future de la population et pour la croissance
économique du pays, quatre conditions clés pour
la réduction de la pauvreté et le développement
humain durable de la Côte d'Ivoire. Copyright 2002 - Rural Outreach Program |
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