African Journal of Neurological Sciences Pan African Association of Neurological Sciences ISSN: 1015-8618 Vol. 21, Num. 1, 2002, pp. 21-25

 






African Journal of Neurological Sciences, Vol. 21, No. 1, 2002, 
  pp. 21-25
LES HEMANGIOMES VERTEBRAUX AGRESSIFS
 

 NAZIK. ALLALI  SIHAM. TIZNITI , MOULAY RACHID. EL HASSANI, A. ABDELJALIL. 
  EL QUESSAR , NOURRADINE CHAKIR , MOHAMMED. JIDDANE 
Service de neuroradiologie, Rabat - ROYAUME DU MAROC. 

  NAZIK. ALLALI, e-mail : h_adyl@hotmail.com 
Code Number: ns02004 



RÉSUMÉ : 
Introduction 

  Les hémangiomes vertébraux sont des tumeurs bénignes généralement 
  asymptomatiques. Les tumeurs agressives représentent moins de 1% des 
  cas. L'imagerie permet de poser le diagnostic positif et le degré d'agressivité.

 
Objectif

  Evaluer le rôle des examens radiographiques et des moyens thérapeutiques, 
  embolisation, chirurgie, vertébroplastie, radiothérapie en présence 
  d'un hémangiome vertébral 
Matériels et méthodes

  Il s'agit d'une étude rétrospective de 5 patients dont l'age 
  moyen était de 20 ans. La symptomatologie clinique était celui 
  d'une compression médullaire d'installation progressive dans tous les 
  cas. Les radiographies standards. La TDM et l'IRM sont réalisées 
  chez tous les patients. 
Résultats

  Les hémangiomes vertébraux étaient localisés au 
  niveau du rachis cervical C4 dans un cas et dorsal ( D3 -D9) dans 4 cas. La 
  radiographie standard a montré un aspect classique de vertèbre 
  grillagée. L'IRM a objectivé un aspect hétérogène 
  des vertèbres atteintes avec des zones vides de signal d'aspect serpigineux 
  et des zones d'hyper signal et d'iso signal en Tl augmentant en T2. la composante 
  épidurale responsable de la compression médullaire présente 
  les mêmes caractéristiques de signal que la lésion vertébrale. 
  Devant cet aspect 2 patients ont bénéficié d'une embolisation 
  préopératoire.
 Conclusion

  Le diagnostic des hémaniomes vertébraux agressifs est aisé 
  grâce à l'imagerie par l'analyse de l'architecture lésionnelle 
  et de l'étendue épidurale. Elles permettent d'établir un 
  score d'agressivité qui oriente l'attitude thérapeutique. La 
  conduite thérapeutique qui nous semble la mieux adaptée devant 
  ces hémangiomes agressifs reste l'association d'une embolisation avec 
  une vertébroplastie percutanée associée éventuellement 
  à une chirurgie en cas d'atteinte épidurale 
Mots clés : Angiome, Hemangiome vertébral, Rachis, 
  Radiologie, Vertébroplastie 

ABSTRACT 
Background

  Vertebral haemangiomas are benign tumors rarely symptomatic. Aggressive formes 
  represents less than 1% of all cases. Medical imaging allows both diagnosis 
  and evaluation of the agressivity .
Objective 

  The purpose is to assess the role of radiology, embolisation, percutaneous vertebroplasty 
  , radiotherapy and surgery in diagnosis and treatment of vertebral hemangioma.
Methodology 

  This retrospective stydy reports our experience about five patients . In all 
  of them radiographies, CT and an RMI has been performed .
Results

  The average age was 20 years. The symptomatology was made of a progressive medullar 
  compression in all the cases. Vertebral haemangiomas were localised at the cervical 
  spine C4 in one case and at dorsal ( D3-D9) in the 4 other cases. Radiographies 
  showed the classic vertically striated vertebra. MRI revealed heterogenous vertebras 
  with empty signal zones and others of hyper signal or iso signal in T1 increased 
  in T2. Epidural component was presenting the same radiological characterstics 
  as the vertebral lesions. Two of our patients had an embolization before surgery.
 Conclusion

  Vertebral haemangiomas diagnosis is easy with radiological criteria by analysing 
  the architecture of the lesion and its epidural spreading . It allows establishing 
  an agressivity score that guides the therapeutic attitude. The treatment attitude 
  we adopt associate embolization, vertebroplasty and surgery when there epidural 
  space is invaded. 
Key words: Hemangioma vertebral, Radiology, Percutaneous vertebroplasty, 
  Spine angioma. 
INTRODUCTION
Les hémangiomes vertébraux sont des dysplasies vasculaires bénignes 
  généralement asymptomatiques pouvant revêtir des formes 
  agressives et entraîner des troubles neurologiques dans moins de 1 % des 
  cas selon DAHLIN (5). Le traitement des hémangiomes vertébraux 
  avec des signes neurologiques reste difficile et mal codifié. 
Nous rapportons notre expérience à propos de 5 observations en 
  insistant sur le rôle de l'imagerie dans l'appréciation du degré 
  d'agressivité et sur le choix des thérapeutiques adaptées. 
MATERIEL ET METHODES 
Notre série comporte 5 observations colligées au service de neuroradiologie 
  de l'hôpital des spécialités de Rabat sur une période 
  de 3 ans. Les malades ont bénéficié dans tous les cas de 
  radiographies standards sur tout le rachis (face, profil) et d'un examen 
  scannographique des vertèbres atteintes, réalisé en coupes 
  axiales avant et après injection de produit de contraste en double fenêtrage 
  avec une épaisseur de coupe de 3 mm. 2 patients ont bénéficié 
  d'un myeloscanner. Une IRM a été réalisée chez 2 
  patients dont une était après l'acte opératoire. 4 patients 
  ont bénéficié d'une exploration angiographique avec cathétérisme 
  sélectif des pédicules nourriciers. Une embolisation préopératoire 
  en flux libre par des particules de polyvinyle alcool (PVA) et de spongel a 
  été effectuée chez deux patients. 
Les critères d'inclusion de nos patients étaient cliniques représentés 
  par la douleur et le déficit neurologique et radiologiques confirmant 
  la nature agressive de ces hémangiomes en montrant une rupture de la 
  corticale une extension épidurale ainsi qu'une modification de la texture 
  de la lésion. 
RESULTATS (voir tableau n°1- 
  2) 
L'âge moyen de nos patients était de 26 ans avec des extrêmes 
  allant de 17 ans à 41 ans se répartissant en 3 hommes et 2 femmes. 
Deux de nos patients ont été hospitalisés pour une parésie 
  des membres inférieurs associée à des troubles sexuelles 
  et sphinctériens évoluant depuis 8 mois. L' examen neurologique 
  a mis en évidence une hypoesthésie associée à des 
  signes d'irritation pyramidale. Leur bilan radiologique a montré une 
  lésion de Th4. une paraplégie d'installation progressive sur 2 
  ans associé à une impuissance sexuelle a été retrouvée 
  chez deux patients ayant une atteinte respectivement de Th10 et Th12. L'examen 
  a retrouvé un déficit complet des membres inférieurs avec 
  un signe de Babinski bilatéral. Un de nos patients présentait 
  une tétra parésie et un syndrome tétra pyramidal associé 
  à une impériosité mictionnelle sur une atteinte cervicale. 
  (fig n°1a) 
Sur le plan radiologique l'extension épidurale a été retrouvée 
  chez les 5 patients (fig n°1c, 
  2 a). Un tassement vertébral 
  a été retrouvé dans 2 cas (fig 
  n°3 a) et une extension vers les parties molles dans un cas ( fig 
  n°3 b). 
Deux patients ont bénéficié d'une embolisation préopératoire 
  (fig n°2 b,3 c) complétée 
  par une vertébroplastie à ciel ouvert dans 2 cas. Chez les 3 autres 
  patients, une décompression a été réalisée 
  sans embolisation dans 2 cas du fait de la naissance d'une artère spinale 
  antérieure du pédicule nourricier de l'hémangiome (fig 
  n°1d). 
L'évolution post thérapeutique a été marquée 
  par une amélioration progressive de la symptomatologie neurologique. 
  En effet, les troubles sensitifs avaient régressé de même 
  que les troubles sphinctériens. 
DISCUSSION 
Les hémangiomes vertébraux agressifs sont rares (11). Ils se 
  voient chez l'adulte jeune avec une discrète prédominance féminine, 
  deux femmes pour un homme (10) . La localisation dorsale est la plus fréquente 
  de Th 3 à Th 9 (10 ). La localisation cervicale dont nous rapportons 
  un cas a été rarement décrite dans la littérature 
  (1,10,13). 
La symptomatologie clinique est le plus souvent représentée par 
  une compression médullaire. Celle-ci a été notée 
  chez tous nos patients. Elle se manifeste plus rarement par des dorsalgies ou 
  des radiculalgies (4). La physiopathologie des signes neurologiques fait intervenir 
  plusieurs paramètres. En général, il s'agit d'une extension 
  épidurale comme nous l'avons noté dans nos observations. Par contre 
  les tassements vertébraux ou les hématomes compressifs n'interviennent 
  que rarement (4). L'hypertrophie osseuse concentrique peut intervenir dans la 
  genèse de la symptomatologie (4). 
L' hémangiome vertébral agressif a un aspect typique sur les 
  radiographies standards (2). Il siège sur le corps vertébral qui 
  est déminéralisé présentant des travées verticales 
  réalisant l'aspect grillagé caractéristique qui se perd 
  par endroits. Dans de rares cas, il s'agit d'un aspect en fuseau témoignant 
  d'une extension vers les parties molles para-vertébrales telle que nous 
  l'avons observée chez notre 2eme patient. 
L'étude TDM, lorsque l'aspect n'est pas typique permet de préciser 
  l'étendue de l'atteinte osseuse ( pédicules, arc postérieur) 
  l'extension épidurale, l'hyper vascularisation et le stroma tissulaire 
  de la lésion.(4,8) Le corps vertébral apparaît d'aspect 
  pointillé correspondant à des travées hyper denses coupées 
  transversalement séparées par des foyers hypodenses plus ou moins 
  important. Cette description a été retrouvée chez tous 
  nos patients répondant ainsi au score d'agressivité de LAREDO 
  et coll (10) qui se base sur sept critères radiologiques (radiographie 
  standard,TDM, IRM) : siège, atteinte de la totalité du corps vertébral, 
  extension endocanalaire et à l'arc postérieur, aspect grillagé 
  irrégulier, corticale mal définie, extension vers les parties 
  molles, nature de stroma .Ainsi la présence de trois ou plus de 
  ces signes est en faveur du caractère partiellement compressif de cet 
  angiome. 
L'IRM occupe une place importante par le fait qu'elle permet une analyse multiplanaire 
  directe et représente un pouvoir de caractérisation tissulaire. 
  L'aspect habituel est caractérisé par un hyper signal osseux sur 
  les séquences pondérées en T1 et T2. la perte de l'hypersignal 
  sur les séquences spin écho T1 est un des critères d'agressivité 
  de l'angiome (9,12). Elle trouve son intérêt majeur dans le bilan 
  d'extension au niveau épidurale avec une bonne approche du retentissement 
  sur les structures nerveuses. Son apport a été illustratif chez 
  nos deux patients ( observation n°1et5). 
L'angiographie permet d'apprécier l'état vasculaire de la tumeur 
  et de réaliser une embolisation préopératoire des pédicules 
  nourriciers de l'hémangiome tenant compte de la naissance éventuellement 
  des artères spinales surtout antérieures. (15, 16). 
Le traitement des hémangiomes vertébraux est difficile et aucune 
  attitude thérapeutique ne fait l'unanimité. L'approche thérapeutique 
  fait appel à une radiothérapie, une embolisation associée 
  ou non à une chirurgie ou à une vertébroplastie percutanée. 
  En effet, la radiothérapie a été utilisée depuis 
  1957 mais des effets indésirables ont imposés une dose faible 
  inférieure à 3500 rad dont l'effet n'est pas toujours efficace.(6) 
L'embolisation artérielle des pédicules alimentant l'angiome 
  vertébral donne des résultats immédiats souvent spectaculaires 
  mais parfois inconstant dans le temps (4). Les complications restent exceptionnelles 
  mais la méthode peut s'avérer contre-indiquée si l'un des 
  pédicules alimente une artère spinale antérieure. Cette 
  contre-indication n'a pas permis la réalisation d'une embolisation chez 
  deux de nos patients (observation n°4 et5). Le principal intérêt 
  de cette technique est de permettre une réduction du saignement peropératoire 
  rendant ainsi l'abord chirurgical le moins hémorragique possible. Elle 
  doit être réalisée 24 à 48 heures avant l'intervention 
  chirurgicale. Cette dernière consiste en une exérèse la 
  plus large possible de l'hémangiome. Parfois elle peut se résumer 
  à une laminectomie isolée même si l'angiome occupe tout 
  le corps vertébral lorsque l'état du patient ne permet pas une 
  intervention lourde. (14) 
Actuellement, la vertébroplastie percutanée apparaît comme 
  l'un des gestes thérapeutique majeurs de la radiologie interventionnelle 
  du rachis puisqu'elle permet un effet antalgique en consolidant les mini-fractures 
  et en détruisant les terminaisons nerveuses de l'os normal par un effet 
  cytotoxique ou le dégagement thermique du ciment lors de sa prise (3,7). 
La conduite thérapeutique qui nous semble la mieux adaptée devant 
  ces hémangiomes agressifs reste l'association d'une embolisation avec 
  une vertébroplastie percutanée associée éventuellement 
  à une chirurgie en cas d'atteinte épidurale. 
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