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ABCES ET EMPYEMES INTRACRANIENS CHEZ LENFANT OBSERVES A ABIDJAN (CÔTE D'IVOIRE)CEREBRAL ABCESS AND INTRACRANIAL EMPYEMAS IN CHILDREN.BROALET E. (1), NDRI OKA D. (1), EHOLIE S. P. (2), GUILLAO-LASME E. B.(3), VARLET G. (1), BA ZEZE V. (1). (1)
Service de Neurochirurgie CHU de Yopougon. Code Number: ns02006 RÉSUMÉ INTRODUCTION OBJECTIF METHODE RESULTATS CONCLUSION MOTS CLES : Abcès cérébral / Afrique / Empyème intracrânien / Enfant SUMMARY BACKGROUND OBJECTIVES : METHOD RESULTS
CONCLUSION :
Keywords : Africa - Child - Cerebral abscess - Intracranial empyema INTRODUCTION Les abcès et les empyèmes intracrâniens sont des pathologies fréquentes de lenfant [1, 2]. Cette prédominance infantile semble plus nette dans les pays en voie de développement où les conditions socio-économiques défavorables constituent un facteur favorisant de ces pathologies. Dans ces pays, en raison du manque de moyens diagnostiques (tomodensitométrie et service de Neurochirurgie) ces pathologies sont très peu étudiées [1, 2, 11, 15, 16, 18]. En Côte dIvoire hormis létude de NGOAN [19] ayant porté sur léchographie transfontanellaire dans les méningites purulentes de lenfant à Abidjan aucune étude ayant trait aux collections suppurées intracrâniennes na été réalisée chez lenfant à la différence des adultes pour lesquels nous disposons de données récentes [3]. La fréquence élevée de ces pathologies semble justifier la présente étude qui se propose danalyser les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et le devenir des enfants suivis dans le service de neurochirurgie dAbidjan. MATERIEL ET METHODE Nous avons effectué une étude rétrospective effectuée dans le service de neurochirurgie du CHU de Yopougon sur une période de 5 ans (de 1994 à 1998). Elle a porté sur 34 observations cliniques denfants dont lâge variait entre 7 mois et 15 ans. Les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et le devenir des enfants après un recul de 2 à 6 ans ont été analysés. Tous les patients ayant un dossier dobservation incomplet inexploitable et deux cas de toxoplasmose ont été exclus de notre étude. Ainsi sur 57 cas de suppurations intracrâniennes admis dans le service 34 cas ont été retenus. Ces patients nous ont été adressés par le service de pédiatrie (17 cas) et les services des maladies infectieuses et dotorhinolaryngologie (17 cas). Le diagnostic dabcès ou dempyème intracrânien a été évoqué sur des critères cliniques et tomodensitométriques sans et avec injection intraveineuse du produit de contraste. Lintervention neurochirurgicale a confirmé ce diagnostic. Cette intervention neurochirurgicale a consisté en lévacuation de lempyème par la découpe dune rondelle osseuse à la tréphine moyenne et la ponction de labcès par un trocard de Cushing à partir dun trou de trépan. Le geste chirurgical a été accompagné par une antibiothérapie . Les patients ont reçu une triantibiothérapie (26 fois) associant une céphalosporine de 3ème génération (Ceftriaxone ou Cefotaxime) la péfloxacine ou une aminoside et le métronidazole ou une bi-antibiothérapie (18 fois) associant une céphalosporine de 3ème génération et le chloramphénicol. Le traitement antiépileptique a été dans tous les cas systématique. De même le bilan du terrain à la recherche de facteur favorisant comprenant la sérologie HIV, le dosage de la glycémie et la recherche dune infection de voisinage (ORL et dentaire) ou même à distance (cardiaque et pulmonaire) a été systématique. La surveillance clinique a porté sur lévolution du niveau de conscience, de la température, dun signe neurologique de localisation, la biologie (numération de la formule sanguine, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive) et lexamen tomodensitométrique de contrôle. Le devenir concernait la durée du séjour hospitalier, la létalité, le taux de guérison ainsi que les séquelles cliniques et tomodensitométriques. La tomodensitométrie a été réalisée dès ladmission du patient pour poser le diagnostic et orienter le geste chirurgical. Un contrôle a été fait à la fin du traitement antibiotique. Dautres contrôles ont été nécessaires en fonction de lévolution sous antibiothérapie. RESULTATS1 Données épidémiologiques Nous avons observé 12 cas (35,3 %) dabcès contre 16 cas (47,05 %) dempyèmes. Lassociation abcès et empyème a été constatée dans 6 cas (17,6 %). Une ostéite de la voûte crânienne a été observée dans 5 cas. Parmi les 16 cas dempyème aucun cas dempyème extra dural na été observé. Lâge moyen des patients était de 11 ans avec des extrêmes de 7 mois et 15 ans. Il a été constaté chez le grand enfant 22 cas de suppurations intracrâniennes, 10 chez le petit enfant et 4 chez le nourrisson. La prédominance masculine était nette avec un sex-ratio de 2/1. La porte dentrée retrouvée dans 24 cas était ORL dans 13 cas dont 4 cas dotite et 9 cas de sinusite, post méningite dans 6 cas, infection dentaire (3 cas) et cutanée (2 cas). La sérologie HIV réalisée dans 12 cas est revenue négative. Une hyperglycémie a été retrouvée chez deux patients. Létude bactériologique a permis disoler des coccigram positifs (3 cas), entérobactéries (2 cas) streptocoque (2 cas) une flore mixte aéro-anaérobie (1 cas) et une association pseudomonas acinétobacter (1 cas). Dans les 23 autres cas ( 67,6 %) le germe na pas été isolé. 2 - Données cliniques et tomodensitométriques Les signes dappel les plus couramment rencontrés étaient la fièvre (77,8 %) suivie des céphalées (75 %). Lhémiparésie (33,3 %) venait en 4ème position après les crises convulsives (36 %). Laltération du niveau de la conscience a constitué le signe dappel dans 10,4 % des cas et les signes méningés 8,3 %. A lexamen physique, le syndrome prédominant était le syndrome pyramidal hémicorporel (64%) suivi des troubles de la conscience avec un score de Glasgow moyen de 8 et des extrêmes allant de 4 à 12 (47,2 %), et du syndrome méningé (41,6 %). La triade de Bergman était présente 32 fois (94 %). Dans 13 cas (38,2 %) une suppuration du scalp a été retrouvée et dans 8 cas (26,4 %) un abcès palpébral. Le fond dil na pas été fait systématiquement. La tomodensitométrie crânioencéphalique sans et avec injection de produit de contraste à été le moyen diagnostique dans tous les cas. Les empyèmes sous duraux représentaient la lésion la plus fréquente 44,1 % suivis des abcès dans 16,6 %. Les deux lésions étaient associées dans 39,3% , aucun cas dempyème extra dural na été retrouvé Une ostéite de la voûte crânienne a été retrouvée 5 fois et une hydrocéphalie 4 fois. Dans 7 cas une sinusite a été mise en évidence. Le siège de la suppuration intracrânienne (abcès ou empyème) était frontal dans 21 cas, temporal (6 cas), multiple (4 cas) et interhémisphérique (4 cas). Ces collections suppurées intracrâniennes étaient souvent volumineuses comme en témoignent les figures 1 et 2. 3 Données thérapeutiques et le devenir des enfants traités dabcès ou dempyèmes intracrâniens La durée dhospitalisation qui allait de 1 jour à 90 jours a permis denregistrer deux (2) cas de décès dont lun à larrivée et lautre un jour après. Ces deux (2) cas de décès étaient imputables à un engagement cérébral consécutif à lhypertension intracrânienne. Lévolution a été favorable chez 32 patients avec des séquelles retrouvées dans 8 cas à type dhypoacousie (1 cas), de retard du développement psychomoteur (1 cas) et dépilepsie partielle secondairement généralisée (1 cas) . Lépilepsie secondairement généralisée survenue deux mois après lintervention chirurgicale était due à larrêt du traitement antiepileptique. Lhydrocéphalie retrouvée 4 fois était tétraventriculaire et associé, un abcès frontal (3 cas) et triventriculaire associé à des abcès multiples frontaux (1 cas). Aucun cas daphasie ou dhémiparésie na été constatée. De même il ny a pas eu de récidive de la suppuration; le traitement de la porte dentrée ayant été systématique. La durée moyenne de lantibiothérapie était de 45 jours et celle de lanti épileptique de 18 mois. DISCUSSION Au plan nosologique, parmi les trois entités de suppurations intracrâniennes les empyèmes sous duraux ont prédominé dans cette étude. Ceci marque une différence avec dautres études où les abcès cérébraux sont prédominants avec un ratio de 4 empyèmes subduraux pour 3 abcès. Ainsi ALLIEZ a retrouvé 44 cas dabcès contre 16 cas dempyèmes sous duraux et 4 cas dempyèmes extra duraux [2]. PONSOT sans donner de chiffre affirmait que les abcès étaient les plus fréquents des collections suppurées intracâniennes [20]. GUEYE et ses collaborateurs ont diagnostiqué 41 cas dabcès contre 21 cas dempyèmes chez les patients de sexe masculin et 14 cas dabcès contre 4 cas dempyème chez des patients de sexe féminin [11]. NATHOO a diagnostiqué 699 cas dempyème sous dural contre 82 cas dempyème extra dural et 712 cas dabcès intracrânien [18]. BISSAGNENE a diagnostiqué en 8 ans, 19 cas dabcès et 7 cas dempyème [2]. Cette étude retrospective de 34 observations de suppuration intracrânienne confirme quelques données actuelles de la littérature. En effet le maximum dabcès ou dempyème intracrânien est retrouvé chez le petit enfant et le grand enfant. Chez le nouveau-né et le nourrisson ces collections suppurées intracrâniennes sont exceptionnelles [14, 17]. Ces résultats concordants des différents auteurs sexpliquent par le fait que la porte dentrée souvent ORL prédisposent le grand enfant et le petit enfant. Les cas de suppurations intracrâniennes observées chez le nourrisson et le nouveau-né sont secondaires à une méningite purulente [7, 8], une cardiopathie cyanogène [14], la pose dune perfusion sur le scalp [12] et à une septicémie [20]. Tous les auteurs saccordent à reconnaître également que le sujet de sexe masculin est le plus touché avec un sex-ratio de 3/2 [14] et 2/1 dans notre étude. Le maximum de suppurations intracrâniennes constaté chez le petit enfant et le grand enfant sexplique par la porte dentrée qui est souvent ORL [3, 5, 11]. Létude bactériologique du prélèvement de pus est diversement appréciée selon les auteurs. Nos résultats sont concordants avec ceux de certains auteurs [2, 14]. Pour LEYS et PETIT [14], actuellement il semble que dans plus de 50 % des cas le pus est stérile et dans dautres cas il est polymicrobien [15]. Pour KORINE [13] dans plus de 90 % des cas la culture du pus permet disoler le ou les germes. Lhémophilus influenzae, le pseudomonas et les entérobactéries retrouvés dans cette étude sont rarement à lorigine de suppuration intracrânienne [14]. Dans notre étude il a été retrouvé dans un cas dabcès, une association acinétobacter et pseudomonas aéruginosa. Létiopathogénie des suppurations intracrâniennes fait intervenir divers mécanismes à savoir une infection de voisinage, un traumatisme crâniofacial, une métastase à partir dun foyer infectieux, un mécanisme idiopathique [ 5, 7, 9, 10, 16, 18, 21]. Dans ce travail les abcès et empyèmes intracrâniens ont été secondaires à la diffusion dune infection de voisinage (ORL et méningée) et métastatique dorigine dentaire et cutanée. Les autres cas dont le mécanisme na pas été retrouvé pourraient être considérés comme idiopathique. Il na pas été constaté dabcès ou dempyème post traumatique. De même les cardiopathies cyanogènes responsables de la majorité des abcès cérébraux nont pas été observées [14]. Le diagnostic de suppuration intracrânienne peut être évoqué devant une triade de Bergman retrouvée ici dans 94 % des cas. Cependant les signes cliniques sont rarement au complet. Aussi une épilepsie focale dans un contexte fébrile, une hypertension intracrânienne rapidement évolutive doivent-ils attirer lattention . Cette éventualité a été constatée dans 4 cas [7]. La tomodensitométrie crânio encéphalique sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste permet le diagnostic dans la majorité des cas. Lorsquelle est normale, limagerie par résonance magnétique nucléaire est lexploration de choix tant pour le diagnostic que pour le suivi thérapeutique. Elle permet un diagnostic très précoce [7] car elle permet une meilleure différenciation et une meilleure appréciation de linfection dans los et les tissus mous. Les empyèmes et abcès intracrâniens gardent une réputation de gravité à lorigine dune lourde mortalité. De ce fait ils constituent une urgence médico-chirurgicale. Lantibiothérapie est instituée sans attendre lisolement du germe. Nous avons utilisé une triantibiothérapie associant céphalosporine de 3ème génération, une aminoside et le métronidazole, ou une biantibiothérapie associant une céphalosporine de 3ème génération et le chloramphénicol. La péfloxacine a été utilisée chez le grand enfant âgé de 15 ans. Lutilisation dantiépileptique systématique a permis dans notre pratique de réduire les séquelles épileptiques. Quant aux anti oedémateux tels que le mannitol, les corticoïdes et le glycérol , leur utilisation na pas été systématique ils ont été réservés aux cas ddème menaçant. Le traitement chirurgical a été nettement simplifié avec de bon résultat. Lexérèse dabcès nest plus pratiquée [7]. Actuellement les abcès sont ponctionnés [7, 10] par un trocard de Cushing à partir dun trou de trépan lorsque lindication chirurgicale est posée. Les empyèmes sous duraux ont été exclusivement évacués après avoir réalisé une rondelle osseuse. Notre avis rejoint celui de BOK (4) et DECHAMBENOIT (6) en proposant lutilisation préférentielle de la tréphine ou le trou de trépan pour le traitement de ces collections suppurées intracrâniennes [4, 6] contrairement à la taille systématique d'un large volet autrefois recommandé [15]. La surveillance du traitement est clinique biologique (vitesse de sédimentation, protéine C réactive) et tomodensitométrique. Cette surveillance a permis de relever aucun cas de récidive. Le diagnostic précoce, lantibiothérapie bien conduite, lunicité de labcès, létat de vigilance normal qui sont les critères de bon pronostic nont été quen partie retrouvés dans notre série [14]. En effet il a été constaté des retards diagnostiques allant de 5 à 45 jours avec un score de Glasgow de 4 à 12 , des abcès multiples et volumineux, et un trouble de la conscience. En effet LEYS et PETIT [14] affirme que depuis lavènement de lantibiothérapie le pourcentage de décès est passé à 10 % pour les abcès et 30 % pour les empyèmes. Dans une étude de toutes les suppurations intracrâniennes confondues, GUEYE et ses collaborateurs en 1991 ont noté 16 cas de décès sur 67 cas de suppurations intracrâniennes opérées, dont 13 cas diagnostiqués à lautopsie [11]. Au Gabon, LOEMBE a observé en 1995 sur 16 cas dempyème opérés (6 cas dextra duraux, 6 cas de sous duraux et 4 cas mixtes) 2 cas de décès et 3 cas dépilepsie séquellaire contrôlée [15]. NATHOO a observé sur 699 cas dempyème sous dural un taux de mortalité de 12,5 % et un taux de morbidité de 25,9 % y compris les épilepsies post opératoires [18]. Les 4 cas dhydrocéphalie observés dans notre étude étaient associés à des abcès cérébraux. Limage cerclée séquellaire sans effet de masse que gardent certains patients [7] na pas été constatée dans notre série. CONCLUSION Les abcès et empyèmes intracrâniens constituent une pathologie fréquente de lenfant. Ils sont souvent secondaires à une complication dune infection ORL. Lavènement de la tomodensitométrie permettant un diagnostic précoce et une prise en charge urgente à contribué nettement à lamélioration du pronostic de ces collections suppurées intracrâniennes. Actuellement la tendance chirurgicale est à la simplification du geste. Le coût élevé du traitement, de 1231 $ en moyenne, insupportable pour nos populations généralement pauvres justifie la nécessité dune prophylaxie efficace. Cette prophylaxie consiste en un traitement correcte des infections ORL, dentaires, des méningites et le parage des plaies crânio encéphaliques. REFERENCES
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