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Revista Colombia Médica, Vol. 31, Num. 1, 2000, pp. 4-10 Depresión postparto, apoyo social y calidad de vida en mujeres de Cali, Colombia1 Gladys Eugenia Canaval, Enf., MSc., Ph.D.2,Marta Cecilia González, Enf., MSP.3,Lucy Martínez-Schallmoser, Enf., Ph.D.4,María Clara Tovar, Enf., MSP.2,Celmira Valencia, Enf., Mag. Enf.2 1. Esta investigación se realizó con el apoyo del Programa Minority International Research Code number: rc00002 RESUMEN Este trabajo tiene como objetivo determinar si las mujeres expresan sintomatología depresiva durante la etapa prenatal y postnatal; si la calidad de vida y el apoyo social se relacionan con la sintomatología depresiva en el postparto y establecer cuáles de las variables estudiadas son predictoras de la sintomatología depresiva en el postparto. Se utilizaron los siguientes instrumentos: Escala de Apoyo Social, Indice de Calidad de Vida, Escala de Depresión y Cuestionario de Factores de Riesgo, aplicados en el embarazo; todos se repitieron en el postparto, excepto el cuestionario de factores de riesgo. La edad promedio de las mujeres de la muestra fue 26 años, tenían unión libre 54% de ellas y edad gestacional promedio de 21 semanas al primer control; 66% de las mujeres expresaron sintomatología depresiva en la etapa prenatal y el 57% en el postparto. Se realizó regresión múltiple con la variable dependiente sintomatología depresiva en el postparto y las variables medidas en el embarazo y en el postparto. Con las variables del embarazo, calidad de vida, tamaño de la red de apoyo, conflicto con la red de apoyo, necesidad de apoyo, satisfacción con el apoyo social y factores de riesgo, se obtuvo un R2 = .67; esas mismas variables medidas en el postparto excepto la de factores de riesgo, explican 65% de la varianza de la sintomatología depresiva en el postparto. La discusión se centra en la relación de las variables medidas con la sintomatología depresiva y específicamente las que aportan a la varianza explicada en la regresión múltiple; se presentan las implicaciones para la práctica de medidas anticipatorias y de cuidado de enfermería a mujeres vulnerables de depresión. Se destaca la importancia del apoyo social y la calidad de vida; se recomienda tenerlos en cuenta en la atención a las mujeres, en especial en la atención que brindan los profesionales de enfermería a través de la aplicación del cuidado transdimensional. Palabras claves: Depresión postparto. Mujeres. Calidad de vida. Apoyo social. Cuidado transdimensional. SUMMARY The objectives of this study were: 1. Determine if women express depressive symptoms during the prenatal and postpartum period. 2. Determine if quality of life and social support relate with symptom of depression in the postpartum. 3. Establish a predictive model for postnatal depression. Instruments. Scale of Social Support, Quality of Life Index, Scale CES-D and Risk Factors Questionnaire applied in the 32-36 weeks of pregnancy and during the 3-4 weeks in the post-partum. The mean age for the sample was 26 years old, 54% couples were living together without a legal marriage, mean for the first prenatal visit to the clinic was 21 weeks of pregnancy; 66% of pregnant women and 57% of postnatal women expressed depressive symptoms. Two regression equations of postpartum depression were found, one with variables from prenatal, quality of life, size and conflict of the social network, need for support, satisfaction with support and risk factors (R2 = .67). The same variables in the postpartum, except risk factors explained 65% of the variance. Each variable from the predictive models is discussed. Implications for practice of anti-cipatory care and nursing care based in a transdimensional care model are given. Specific areas of social support and quality of life are considered for care. En las próximas décadas se tendrán cambios significativos en las necesidades en salud en la población mundial; la carga de las enfermedades mentales, tal como la depresión, el alcoholismo y la esquizofrenia, ha sido seriamente desatendida por las aproximaciones tradicionales de los profesionales de la salud, quienes tienen en cuenta la mortalidad y no la discapacidad. La depresión en las mujeres puede ser cosiderada como una respuesta psicológica y física compleja a las demandas de la vida diaria de muchas mujeres; sin embargo, en diferentes culturas se le da poca atención, los signos de depresión son vistos como normales, o como un tabú. Los cambios en el contexto sociocultural asociados con las migraciones, el urbanismo, la violencia, la pobreza y el abandono del cónyuge, ponen a las mujeres bajo estrés y al mismo tiempo destruyen las fuentes tradicionales de apoyo, lo cual se refleja en la calidad de vida de las mujeres. El propósito de este artícuo es profundizar en el conocimiento de la depresión postparto en mujeres colombianas, para obtener elementos que reorienten la atención en salud y la práctica de enferemería, en pro del bienestar de las mujeres y sus familias. El objetivo general fue estudiar la relación del apoyo social y la calidad de vida en el embarazo y en el postparto con la sintomatología depresiva durante el período postnatal en mujeres residentes en comunas de estrato socioeconómico bajo en Cali, Colombia. Los objetivos específicos fueron: 1. Determinar si las mujeres expresan sintomatología depresiva durante el período prenatal y en el postparto. 2. Determinar si la calidad de vida y el apoyo social tanto en el embarazo como en el postparto se relacionan con la sintomatología depresiva postnatal. 3. Establecer cuáles de las variables estudiadas son predictoras de la sintomatología depresiva en el postparto. REVISION DE LA LITERATURA Depresión postparto. Existen pocos estudios sobre depresión postparto en mujeres latinas; tampoco se ha llegado a un acuerdo con respecto a las causas y factores asociados con la depresión postparto. En este estudio se define depresión postparto como un estado de ánimo donde se presentan sentimientos de tristeza, llanto fácil, falta de esperanza, anorexia, inquietud, disturbios en el sueño y labilidad emocional1,2, estado que empieza dentro de las 4 a 6 semanas después del parto, con una incidencia de 3% a 27%, que puede durar de un mes hasta más de un año3,4. Se han sugerido muchas etiologías, especialmente la de los conflictos que se presentan al asumir el papel de madre, una personalidad inadecuada, episodios depresivos previos, y la caída dramática en los niveles hormonales5,6. Algunos autores han señalado situaciones ambientales adversas para niños criados por madres deprimidas; estos estudios han mostrado que los hijos de madres deprimidas presentan resultados psicológicos y de comportamiento desfavorables, acompañado de bajo peso al nacer, quejas somáticas, accidentes, retardo en el crecimiento, depresión y dificultades en el aprendizaje7,8. Predictores de depresión postparto. En dos estudios con mujeres no hispanas se encontró que la depresión antenatal es predictiva de depresión postparto9,10. En una muestra de mujeres mexicanas en postparto11 encontró que la depresión antenatal es predictiva de depresión postparto. Otros estudios hechos durante el período postparto, mostraron que las relaciones matrimoniales de mala calidad se relacionaron con una mayor incidencia de depresión postparto9,12. Los factores culturales, el apoyo social y la calidad de vida pueden ser otras variables que se relacionan con la depresión postparto en mujeres colombianas. Apoyo social. El apoyo social y los niveles de satisfacción con el cambio de vida fueron los predictores principales de depresión en madres primíparas durante los primeros seis meses postparto13. La literatura sobre apoyo social y depresión postparto muestra resultados diferentes con respecto al número de los confidentes sociales y su influencia en la depresión postparto14; el tamaño de la red de apoyo social también se ha relacionado con la depresión postparto14. Mujeres con depresión postparto informan contacto frecuente con miembros de su red de apoyo social, pero estos contactos son de baja calidad, sobre todo con el apoyo de sus esposos15. En un estudio16 de 120 madres primíparas negras y puertorriqueñas, la depresión se relacionó negativamente con el apoyo social percibido. En una muestra con 66 mujeres méxico-americanas multíparas11 se encontró que la insatisfacción con el apoyo antenatal, la necesidad de apoyo postparto y el tamaño de la red de apoyo en el postparto fueron predictores de depresión postparto. Para el presente estudio el apoyo social es definido como las actividades dirigidas a asistir a otros en el manejo de la tensión emocional, compartir las tareas, dar consejos, enseñar destrezas y dar apoyo material17. Calidad de vida. Considerada como un concepto multidimensional18, definida como la percepción individual de bienestar que se origina de la satisfacción en áreas de la vida que son importantes para la persona19,20; se utiliza como una aproximación al bienestar psicológico. Se ha mostrado que la calidad de vida se relaciona con la depresión postparto11,18,21. METODOLOGIA Es un estudio exploratorio y correlacional, se compararon y se relacionaron los resultados entre los períodos prenatal y postnatal. Los sitios para la búsqueda de las participantes fueron los consultorios de atención prenatal y de control postparto de los centro hospitales de Cañaveralejo, Primitivo Iglesias, el Hospital Carlos Carmona y el Centro de Salud de Siloé en Cali. Se tomó una muestra por conveniencia utilizando datos establecidos por Martínez-Schallmoser11 y análisis de poder usando nQuery22. El tamaño de la muestra inicial fue de 60 mujeres escogidas entre las gestantes que asistían a control prenatal en los centros seleccionados y a quienes no se les había realizado la valoración de la sintomatología depresiva. Las mujeres que cumplieron con los requisitos de inclusión, que dieron su consentimiento escrito para participar, que completaron los cuestionarios y la entrevista entre las semanas 34 y 36 de gestación y entre las semanas postparto 4 y 6, se incluyeron en el estudio (la muestra final fue de 35 mujeres). Los criterios de inclusión fueron: 1. Mujeres de origen hispano, blancas, mestizas, mulatas, o zambas. 2. Edad entre 20-39 años. 3. Casada o en unión libre. 4. Alfabeta. 5. Historia personal sin diabetes, sin enfermedad cardíaca, sin hipertensión, sin enfermedad renal, sin enfermedad del colágeno, sin tumor maligno, con citología vaginal normal, sin embarazo múltiple, y sin complicaciones médicas personales o del bebé. 6. Historia sin enfermedad mental previa y sin medicación antidepresiva. 7. Estado de salud sin signos de desnutrición severa o drogadicción. 8. Multípara. 9. Edad gestacional entre 34 y 36 semanas en el momento de la inclusión en el estudio y posibilidad de visita a las 4 y 6 semanas postparto para completar los datos. Instrumentos. Se usó un formato con preguntas sobre la historia clínica para obtener los datos obstétricos y médicos de cada una de las participantes, los cuales se tomaron de los registros clínicos prenatales y postnatales; se aplicó sólo en el embarazo, el Cuestionario de Factores de Riesgo; la Escala de Depresión, la Escala de Apoyo Social y el Indice de Calidad de Vida se aplicaron tanto en el embarazo (34-36 semanas) como en el postparto (entre la 4 y 6 semana). La Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) es un instrumento de 20 enunciados, usado para evaluar sintomatología depresiva en la población general23-25, con una consistencia interna de 0.86 para la población general23,26 de 0.85 para mujeres y de 0.82 para hombres27. Esta escala también ha sido usada con muestras de población hispanoamericana24. Martínez-Schallmoser11 informó coeficientes a de 0.87 y de 0.88 para las aplicaciones de la escala en el período prenatal y postparto respectivamente con mujeres méxico-americanas. Si bien, el diagnóstico clínico de depresión no se efectúa con la escala CES-D, las personas con puntaje de 16 ó más en esta escala, se consideran que exhiben síntomas actuales de depresión24,25. Las mujeres con puntaje >16 se remitieron al Hospital Universitario del Valle (HUV) para confirmar o descartar el diagnóstico de depresión y para que se les proporcionara tratamiento médico si así lo necesitaban. La Escala de Apoyo Social contiene 22 puntos28. La validez de construcción se derivó del esquema conceptual de las funciones del apoyo social17. En la escala se pregunta sobre la necesidad de apoyo, la satisfacción con el apoyo recibido y la red de miembros quienes en el último mes dieron asistencia en las funciones de apoyo, como relaciones de confianza, ayuda material, consejo sobre el estado de embarazo y postparto, realimentación positiva, asistencia física en los quehaceres del hogar, participación social y ayuda con el cuidado del bebé. Las participantes clasificaron cada una de las preguntas sobre las funciones de apoyo en términos de la satisfacción con el apoyo recibido, y la necesidad de apoyo para cada función; tambien se preguntó la lista de los miembros de la red con quienes las participantes esperaban tener desacuerdos. La red de apoyo consiste en el número total de fuentes usadas al menos una vez a través de cada una de las funciones de apoyo. El Indice de Calidad de Vida (Quality of Life Index, QLI)19 es construido con cuatro subescalas denominadas salud y funcionamiento, socieconómica, psicológica/espiritual y la familia. Consta de dos partes, satisfacción e importancia y contiene 34 enunciados. La traducción de este índice al castellano se realizó con el procedimiento descrito por Brislin29; también se usó en mujeres méxico-americanas por Martínez-Schallmoser11 en los períodos prenatal y postparto. Los coeficientes a para los dos períodos tuvieron un valor de 0.93 para la escala total. Análisis de los datos. Se usó estadística descriptiva, se determinó la relación entre el apoyo social y la calidad de vida prenatal, postnatal y la sintomatología depresiva. Para determinar los factores predictores de la depresión postparto se corrió regresión multiple lineal, prueba R2=0 para k covariables distribuidas normalmente; el nivel de significancia aceptado fue de p < .05. Consideraciones éticas. No existían riesgos para las mujeres participantes, ni de tipo físico, social o legal. Se les aseguró que la atención en salud que recibirían sería igual si ellas decidían retirarse del estudio en cualquier momento y que los resultados serían presentados en las instituciones de salud, al igual que se guardaría la confidencialidad de sus nombres y que sólo las entrevistadoras/investigadoras tendrán acceso a los cuestionarios. RESULTADOS La muestra final de 35 mujeres arrojó un porcentaje de pérdida de 42%, cifra considerada muy alta; las razones principales de pérdida fueron el cambio de domicilio para estar cerca de la familia durante el período postparto y la dirección equivocada que registraron algunas mujeres. Con respecto a los instrumentos, los resultados de los coeficientes alfa de Cronbach se presentan para las medidas tomadas en el embarazo y en el postparto (Cuadro 1). Datos sociodemográficos. Los datos de caracterización de la muestra fueron: edad promedio 26 años, unión libre para 54% de ellas, educación promedio 7.6 años, 80% de ellas no tenian seguridad social y 100% procedían de barrios cuyo estrato socioeconómico era bajo; la edad gestacional al asistir al primer control en promedio fue de 21 semanas de gestación. Sintomatología depresiva. Del total de las mujeres 66% expresaron sintomatología depresiva en la etapa prenatal y 57% en el postparto; la diferencia entre estas dos medidas no fue significativa. Correlaciones. Se realizaron con 35 mujeres; se obtuvo relación significativa medida con el coeficiente de relación de Pearson, entre el puntaje de la sintomatología depresiva en el postparto y las variables de apoyo social y calidad de vida (en el embarazo y el postparto) y la sintomatología depresiva en el embarazo (Cuadro 2). Se obtuvieron dos ecuaciones de regresión con la variable dependiente depresión en el postparto; uno con las variables medidas en el embarazo y el otro con las variables medidas en el postparto. El modelo con las variables medidas en el embarazo obtuvo un coeficiente de regresión, R2 = .67 con las variables calidad de vida, tamaño de la red de apoyo, conflicto con la red de apoyo, necesidad de apoyo, satisfacción con el apoyo social y factores de riesgo. Esas mismas variables medidas en el postparto excepto la de factores de riesgo (se midió sólo en el embarazo), entraron en la ecuación de regresión y explican el 65% de la varianza. DISCUSION Con respecto a los instrumentos, todas las medidas del coeficiente alfa de Cronbach muestran que los instrumentos usados son altamente confiables; en el Instrumento Calidad de Vida, la medida de la subescala familia dio un resultado bajo pero aceptable; una posible explicación es por el poco número de enunciados que la componen; igual podría pensarse para la subescala satisfacción del apoyo social. Sintomatología depresiva. Este estudio mostró un porcentaje muy alto, 66% y 57%, de mujeres con sintomatología depresiva tanto en el período prenatal como en el postparto respectivamente. Este resultado es preocupante porque la madre y su hijo viven en un ambiente familiar inadecuado en donde además de la pobreza, la mujer deprimida presenta tristeza frecuente, falta de motivación, pérdida de interés, cansancio, entre otras manifestaciones; en estas circunstancias, el estado de ánimo la límita para satisfacer plenamente las necesidades físicas y emocionales del hijo, por esto es un riesgo físico y emocional para el niño, de la misma manera se altera la dinámica de la vida familiar. Si la depresión persiste en la mujer y se presentan ideas acompañadas de intento de suicidio, la situación es un peligro inminente para la vida de la madre y el hijo, lo cual amerita intervención de emergencia. No existen datos exactos, pero se cree que para muchas mujeres la depresión parece continuar por largo tiempo y está estrechamente relacionada con las circunstacias económicas y sociales30; es de recordar que las mujeres de este estudio pertenecían todas a estratos socioeconómicos bajos. Cifras informadas en otros medios revelan una menor proporción de mujeres con depresión postparto 10%-15%31, y 3%-27%4,32. En este estudio no se encontraron diferencias significativas para la sintomatología depresiva entre los porcentaje en el embarazo y en el postparto; otros estudios han mostrado que las mujeres se deprimen más durante el postparto33; este resultado debe ser tenido en cuenta porque esas mujeres estarían experimentando malestar psicológico y la mayoría no recibe ni busca ayuda o cuidado apropiado. Este hallazgo sugiere que en algunos casos puede ser posible que el desorden psicológico que se presenta en el embarazo se continue en el postparto. Apoyo social y calidad de vida. Algunos estudios han mostrado que personas con poco apoyo social tienen un sentido de pérdida de control de sí mismas. Se ha planteado que el apoyo social34 puede contribuir a lograr un sentido más generalizado de control y este sentido de control a su vez tendría efectos benéficos para la salud. Beck33, con base en un estudio cualitativo encontró que uno de los problemas básicos que presentaron las mujeres que asistieron a un grupo de apoyo para depresión postparto era la pérdida de control. Las necesidades de apoyo social y la satisfacción con el apoyo, el tamaño de la red y el conflicto con la red son variables que explicaron más de 50% de la varianza en la ecuación de regresión, podrían ser predictoras de sintomatología depresiva, lo que amerita realizar futuros estudios prospectivos en los que se midan estas variables y con muestras aleatorias y representativas; en este estudio, podría explicarse este hallazgo por un aumento de las necesidades durante el embarazo y postparto, una red de apoyo reducida que las mujeres poseen probablemente desde mucho antes del embarazo y la poca disponibilidad de recursos que ellas poseen. Por otro lado, la condición de unión libre puede poner a las mujeres en desventaja ante su familia política; otra explicación es la influencia de la migración a las ciudades sobre el apoyo social; p. e., contribuir con la pérdida de las fuentes tradicionales de apoyo. Es entonces imperativo que la prestación de la atención en salud cambie para dar importancia a la valoración y apoyo a mujeres desde un enfoque más holístico. Las profesionales de enfermería con un abordaje diferente y con el trabajo en equipo con otros profesionales, pueden ofrecer nuevas oportunidades de cuidado a las mujeres. En las consultas prenatales el enfoque biológico prima sobre los aspectos psicológicos y sociales, las mujeres son dependientes de lo que digan los profesionales de la salud, no se tiene en cuenta lo que dicen las mujeres porque casi siempre se ignora la subjetividad de las mismas, la expresión de sentimientos y de sus experiencias de vida; en este modelo de atención lo más desgastante es la falta de realimentación, considerada importante para la toma de decisiones35. La maternidad y la crianza de los niños se consideran como una condición femenina; es por esto que la posibilidad de los orígenes estructurales sociales de la depresión postparto raramente se han investigado. El modelo dominante construido por las normas médicas es uno completamente asocial, que se centra en el tratamiento farmacológico y de laboratorio; sin embargo, hoy en día se están dando cambios importantes como el aporte de Herrera et al.36 con el que se ha demostrado científicamente la reducción de la morbilidad y la mortalidad materna. Los hallazgos de este artículo sugieren la necesidad de realizar estudios en los cuales se relacione el estrés actual o percibido y la sintomatología depresiva en mujeres en diferentes etapas de la vida y particularmente en los períodos prenatal y postparto y con diferentes características sociodemográficas, porque también se ha planteado el posible efecto de la pobreza en el aumento del estrés37. En este estudio se encontró que la mayoría de las mujeres estaban dedicadas a los oficios del hogar y en poca proporción a oficios de bajo status; varios estudios han mostrado que las amas de casa de tiempo completo, son particularmente propensas a la depresión, especialmente si ellas tienen otros hijos pequeños38,39. El hallazgo de una gran proporción de mujeres en relación marital en unión libre, llama la atención, amerita incluir el tipo de relación marital en futuros estudios y buscar su relación con sintomatología depresiva. Algunos autores, han planteado que para las mujeres el hecho de ser casadas no se constituye en factor protector de depresión37,40. Estudios de mujeres en tratamiento psiquiátrico han mostrado relación entre síntomas de depresión y el estado civil casada41. Cambio paradigmático: propuesta en construcción. El paradigma de la modernidad ha dominado el quehacer de los diferentes profesionales y ha tenido una profunda penetración en las diversas áreas de la existencia humana; también ha generado una paradoja: "surgió la inhabilidad para explorar las dimensiones de la vida humana conjuntamente con otras dimensiones"42. Existe la necesidad de nuevos abordajes teórico-prácticos que promuevan una convergencia de acciones para lograr el cambio que requieren los servicios de salud y la práctica de los profesionales43. En enfermería es urgente el abordaje conjunto de acciones entre las más variadas disciplinas; su perspectiva de sobrevivencia está directamente relacionada con una perspectiva integrada de acciones como lo promulga da Silva44 quien a su vez afirma que una disciplina es reconocida no sólo por sus aportes con la construcción del saber, sino también por las transformaciones en los patrones de expresión de conciencia y en la calidad de vida de la población. El cuidado de enfermería debe adoptar un modelo diferente al modelo masculino el cual se basa en prácticas analíticas, investigación experimental y medidas objetivas, en donde la persona es concebida de manera fragmentada como objeto o máquina cuerpo, a diferencia del modelo femenino centrado en la persona como totalidad, contemplando sus experiencias de vida y su ambiente45. Se requiere entonces un cuidado caracterizado por una forma innovadora de sentir-pensar, desarrollado a partir de la interrelación por el diálogo permanente entre profesionales, individuos, familias, comunidades y sociedades, sin perder de vista la realidad transdimensional44. Lo anterior permite formular un abordaje al cuidado de las mujeres en el contexto social, de sus familias, parejas y comunidades, en el cual se realice trabajo anticipatorio con adolescentes, en etapas preconcepcionales, con la pareja, las familias y la comunidad. Creemos que la enfermería tiene una gran oportunidad en este abordaje y el cuidado proporcionado puede contribuir a trancender de lo biológico y tradicional y del proceso salud-enfermedad, a un cuidado transdimensional y a nuevas concepciones teórico-prácticas, que rescaten la dimensión interior de los seres y amplie las formas de interactuar con la realidad44. Deben ser reconocidas dos limitaciones del estudio: una muestra por conveniencia y el tamaño pequeño. Se recomienda hacer estudios similares con muestras de mayor tamaño, tomadas en los mismos sitios. Hay necesidad de realizar detección temprana de mujeres con riesgo de sufrir depresión postparto y de una intervención temprana y seguimiento durante el período perinatal. Los cuidados de enfermería deberían incluir la valoración sobre factores de riesgo, presencia de sintomatología depresiva, tamaño de la red, relaciones con los miembros de la red para encontrar conflictos, necesidades y satisfacción con el apoyo social y la calidad de vida de las mujeres. Se recomiendan programas de apoyo mutuo con grupos de autoayuda. REFERENCIAS 1. Pitt B. Atypical depression following childbirth. Br J Psychiatr 1968; 11: 1325-35. 2. Zuckerman B, Beardslee W. Maternal depression: a concern for pediatricians. Pediatrics 1987; 79: 110-17. 3. Hamilton J A, Neel-Harberger P (eds.). Postpartum psychiatric illness: a picture pussle. Philadelphia; University of Pensylvania Press, 1992. 4. Kumar R. Postnatal mental illness: A transcultural perspective. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994; 29: 250-54. 5. Dalton K. Depression after childbirth: How to recognize and treat postnatal illness. New York; Oxford University Press, 1980. 6. Gelder M. 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