 |
| About Bioline | All Journals | Testimonials | Membership | News |
|
||||||
|
||||||
Revista Colombia Médica, Vol. 31, Num. 4, 2000, pp. 153-157 Diagnósticos más frecuentes en la consulta ambulatoria de geriatría del Hospital Universitario del Valle1 Carlos A. Reyes-Ortiz, M.D.2, Carlos H. Moreno, M.D.3, Lina M. Reyes4, Alejandro Jordán4 1. Trabajo presentado en el IV Congreso Nacional e
Internacional de Gerontología y Geriatría, agosto 19,
2000, Medellín, Colombia. Code Number: rc00025 RESUMEN El número de los ancianos hospitalizados en Colombia ha aumentado. Para describir los diagnósticos mas frecuentes en los ancianos ambulatorios, se hizo un estudio retrospectivo en el Hospital Universitario del Valle "Evaristo García". Los participantes fueron 419 personas mayores de 60 años (68% mujeres y 32% hombres), durante un periodo de 18 meses. Hubo una edad de 73.7 años y 2.9 diagnósticos en promedio para las mujeres, y una edad de 73.2 años y 3.1 diagnósticos en promedio para los hombres. El grupo diagnóstico más frecuente en ambos sexos fue el cardiovascular. Esto incluyó la hipertensión arterial en 40% de las mujeres y en 35% de los hombres, los accidentes cerebro vasculares en 9% de las mujeres y en 16.5% de los hombres, la cardiopatía isquémica en 10% de las mujeres y en 15% de los hombres, y la falla cardiaca en 6.6% de las mujeres y en 9% de los hombres. Otros diagnósticos fueron la diabetes en 11.5% de las mujeres y en 10.5% de los hombres, la depresión en 11.5% de las mujeres y en 4.5% de los hombres, y la alteración funcional en 13% de las mujeres y en 15% de los hombres. Los ancianos que asisten a esta consulta tienen múltiples diagnósticos que son específicos para este hospital del nivel 3 de atención, e incluyen simultáneamente problemas clínicos, funcionales, mentales y sociales. Palabras claves: Geriatría. Consulta ambulatoria. Diagnósticos. Ancianos. SUMMARY There is an increased number of elderly hospitalized in Colombia. To describe more frequent diagnoses in ambulatory patients, a retrospective study was done at the Evaristo García University Hospital. The subjects were 419 persons 60 years or older (68% women, 32% men) during 18 months. Mean age was 73.7 years and 2.9 diagnoses for women, and mean age of 73.2 years and 3.1 diagnoses for men. Cardiovascular disease was the most frequent diagnostic group, hypertension in 40% of women and 35% of men, stroke in 9% of women and 16.5% of men, coronary artery disease in 10% of women and 15% of men, and heart failure in 6.6% of women and 9.0% of men. Other disorders were diabetes in 11.5% of women and 10.5% of men, depression in 11.5% of women and 4.5% of men, cataracts in 6.6% of women and 10.5% of men, as well as functional impairment in 13% of women and 15% of men. These patients had multiple diagnoses which are specific for a third level hospital, including diverse clinical, mental, functional, and social problems. Key words: Geriatrics. Ambulatory consult. Third age. En Colombia, como en muchos países de Latinoamérica, hay una tendencia al envejecimiento progresivo de la población. Se ha estimado que los ancianos (personas de 60 años o más) son 6.8% de la población de este país en el año 2000, es decir, alrededor de 2.5 millones de personas1. El sistema de salud cada vez atiende más ancianos en sus hospitales. En Colombia, la cifra relativa de egresos hospitalarios atribuidos a los ancianos fue 12% en 19952. En el Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" (HUV) de la ciudad de Cali, del total de pacientes atendidos, los ancianos constituyeron 17% en 1996 y 18.6% en 1997, respectivamente3. La consulta externa hospitalaria de geriatría (CEHG) es uno de los niveles asistenciales básicos en la atención del anciano4-6. Esta consulta es para ancianos enfermos externos o ambulatorios. La CEHG también sirve para el control del paciente anciano en forma continua. Se ha informado que la CEHG disminuye el excesivo uso de los servicios hospitalarios por parte de los ancianos, pues hace su utilización más racional, y en consecuencia disminuye costos7. Se sabe que el primer mes después de salir del hospital en los ancianos es de alto riesgo, por problemas con medicamentos o por aumento de morbilidad y mortalidad. Las reacciones adversas a los medicamentos en los ancianos oscilan entre 1.5% y 43% en distintos grupos de población y según los métodos para su registro8,9. También se ha informado que a la primera semana luego de la salida, ya hay modificaciones en la conducta terapéutica aun en 48% de los pacientes, con una prevalencia de incluso 22% de descuidos en seguir el régimen medicamentoso prescrito10. Los españoles incluyen la CEHG dentro de el dispensario geriátrico (DG). El DG es un componente asistencial con mayor complejidad que la CEHG, pues además de la consulta geriátrica (medicoasistencial) abarca la medicina preventiva y la asistencia social del anciano. Asimismo, el DG hace parte de un sistema mucho más amplio de asistencia al anciano que es el servicio de geriatría hospitalario e incluye estos componentes: unidad de agudos, unidad de media estancia, unidad de larga estancia, hospital de día, y ayuda a domicilio. El DG cumple una función preventiva, diagnóstica y terapéutica para atender al anciano. Cuando se compara la CEHG con otros niveles asistenciales, es de menor complejidad y a ella acuden ancianos con mejor estado funcional (p.e., deambulación fácil)4-6,11,12. Sin embargo, en el medio de Cali, donde todavía no existen los otros niveles asistenciales intermedios (hospital de día o las unidades de media estancia), la CEHG se convierte en pieza clave entre el hospital y la casa del paciente. Aunque en el HUV ha habido consulta geriátrica e inter consultas geriátricas desde 1992 (hechas por uno de los autores, perteneciente al Departamento de Medicina Interna), sólo a partir de diciembre de 1997 se creó el Programa de Geriatría y Gerontología, con la participación de un médico geriatra y con el apoyo de una gerontóloga para la parte social y las citas de los pacientes. A esta consulta llegan personas directamente, o vienen para control posterior a la hospitalización en el HUV, o de instituciones de ancianos en convenio (p.e., de la Fundación el Cottolengo)13, o son remitidos de otros centros asistenciales de Cali y de otras ciudades. En un futuro se espera aumentar el componente social del programa, realizar más actividades preventivas, así llegar al objetivo de que esta consulta sea más integral. METODOS Para identificar los diagnósticos más frecuentes, se hizo un estudio retrospectivo con pacientes ancianos pertenecientes a la consulta externa de geriatría del Hospital Universitario del Valle. Como fuente de datos se tomaron los registros de la consulta externa de geriatría del HUV durante 18 meses, desde enero de 1998 hasta junio de 1999. Se incluyeron pacientes de 60 años o más, que llegaron por primera vez a la consulta de geriatría. No se consideraron los que tenían datos incompletos, y las consultas de control. Para obtener los datos, se diseñó un cuestionario donde figuraban informes sociodemográficos, y los diagnósticos por sistemas orgánicos. Este cuestionario tenía un mínimo de aspectos de la valoración integral del anciano, que comprende cuatro áreas: clínica, funcional, mental y social9,14,17. En el área clínica se incluyeron los diagnósticos usuales consignados en la historia respectiva. En la valoración funcional se consideró como problema de este tipo la dependencia por lo menos en una actividad básica o instrumental de la vida diaria mencionada en la historia clínica. En el área mental se incluyeron las observaciones en la historia clínica de algún problema afectivo o cognoscitivo (depresión, pérdida de memoria, demencia, luto reciente, etc.). Para valorar el aspecto social se consideraron problemas obvios como disfunción familiar, y cambio domiciliario reciente. RESULTADOS De 753 pacientes iniciales registrados, se excluyeron 334 por datos incompletos, quedaron apenas 419 como sujetos de estudio, 286 mujeres (68%) y 133 hombres (32%). Los promedios de edad fueron 73.2 años en las mujeres (60-108) y 73.7 en los hombres (60-98). La procedencia se calculó sobre 270 que tenían ese dato: hombres, 88 y mujeres, 182. Se encontró un promedio de 2.9 diagnósticos para las mujeres (rangos 1-9) y de 3.1 para los hombres (rangos 1-7). En las mujeres los cinco grupos diagnósticos más frecuentes fueron: cardiovascular (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, falla cardíaca, accidente cerebrovascular, ACV); osteomuscular (osteoartrosis, osteoporosis); mental (depresión, pérdida memoria, demencia); sistema nervioso (temblor); y tracto gastrointestinal (gastritis, estreñimiento). En los hombres los grupos fueron: cardiovascular (hipertensión, enfermedad coronaria, falla cardíaca); aparato respiratorio (EPOC, pneumonía); sistema nervioso (enfermedad de Parkinson, síndrome convulsivo); tracto gastrointestinal (gastritis, estreñimiento); y tracto genitourinario (hiperplasia prostática, insuficiencia renal crónica). El primer diagnóstico en ambos, mujeres (39.5%) y hombres (34.6%), fue la hipertensión arterial (Cuadros 1 y 2). Los accidentes cerebrovasculares (ACV) ocurren en 9% de las mujeres y en 16.5% de los hombres que acuden a la consulta. La cardiopatía isquémica se encontró en 10% de las mujeres y en 15% de los hombres. La alteración funcional ocurre en 13.3% de las mujeres y en 15% de los hombres. Las cataratas son el principal problema en los órganos de los sentidos, en 6.6% de las mujeres y en 10.5% de los hombres. La diabetes es el principal problema endocrino, en 11.5% de las mujeres y en 10.5% de los hombres. La depresión es el principal problema mental, en 11.5% de las mujeres y en 4.5% de los hombres. La valoración prequirúrgica es un diagnóstico frecuente de consulta en geriatría, con 4.9% de las mujeres y 6.8% de los hombres. El síndrome EPOC es el principal problema respiratorio en 6.3% de las mujeres y 16.5% de los hombres. DISCUSION Este estudio muestra la gran complejidad que tiene el paciente geriátrico hospitalario. Como entre 20% y 30% de pacientes vienen fuera de Cali, se indica así la proyección de servicio de este hospital que cubre no sólo otras ciudades de la región sino que recibe personas de otros departamentos. La mayoría de los pacientes que acuden son mujeres (68%), dato comparable con el estudio de Neuhaus18 sobre consulta geriátrica ambulatoria en Venezuela, donde se vio que las mujeres representaban 77% de las consultas. La diversidad patológica (en promedio 3 diagnósticos por paciente) es otra característica del grupo de ancianos que asisten a esta consulta. Esto se refiere no solo a entidades clínicas sino también a otros aspectos que se deben evaluar en los ancianos como los problemas funcionales, mentales y sociales. En efecto, la consulta ambulatoria de geriatría es un instrumento para descubrir ciertas dificultades en órganos de los sentidos (visión, audición), fallas nutricionales, molestias afectivas (depresión), pérdida de memoria, y discapacidades o problemas de movilidad19,20. En forma global, los problemas cardiovasculares son la primera causa de consulta ambulatoria geriátrica, lo que coincide con otros trabajos18,21. En este estudio hemos visto una cifra relativa mucho más alta para la hipertensión arterial (39.5% en mujeres y 34.6% en hombres) que la informada para ancianos en Colombia durante 1994 por el Ministerio de Salud, 15.8% del total de causas de consulta externa2. La hipertensión es el principal factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular modificable en el anciano22. La alta prevalencia de la hipertensión arterial en este trabajo indica que el problema se debe tener en cuenta para estudios preventivos o de soporte a los ancianos, por ejemplo establecer un programa específico para pacientes hipertensos. La hipertensión se relaciona con otras afecciones del grupo cardiovascular como la cardiopatía isquémica, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia cardíaca, entidades que, a su vez, son las primeras causas de mortalidad y discapacidad en los ancianos23-25. De ahí, la importancia que la prevención, el descubrimiento precoz y el manejo temprano de los problemas cardiovasculares, pueden tener sobre la supervivencia y la calidad de vida en los ancianos. El EPOC es el segundo diagnóstico en los hombres (16.5%), más alto que el informado en los ancianos (9%) de Colombia2, mientras en las mujeres ocupa el undécimo lugar; esto se puede explicar en parte porque en su juventud los hombres han fumado más que las mujeres. La valoración prequirúrgica es una actividad importante en la consulta de geriatría, porque muchos ancianos que se van a operar necesitan la valoración clínica de sus exámenes prequirúrgicos para determinar el riesgo quirúrgico, o para realizar los respectivos ajustes en el control de sus problemas antes de las cirugías programadas. Sin embargo, el geriatra incluye otros parámetros que pueden ser básicos para esta valoración como son los aspectos funcionales, mentales y sociales. Lázaro et al.26 informaron disminución de mortalidad y estancia hospitalaria en enfermos quirúrgicos previamente valorados por geriatría. Por ejemplo, evaluar su capacidad usual de ejercicio puede ser equivalente a una prueba que examina la función cardiorrespiratoria del anciano, en forma semejante a la que se va a presentar en la cirugía. Además, una alteración cognoscitiva o un bajo nivel educativo, pueden ser factores de riesgo en el desarrollo de delirio periquirúrgico o de reacciones adversas ante fármacos como las benzodiazepinas que tienen efecto en el sistema nervioso central27-,28. Los ancianos de este estudio presentan mayor disfunción familiar que las ancianas. Esto se puede explicar en parte, porque los ancianos enfermos pueden percibir mas estrés en su cuidado (p.e., se acostumbran menos que las ancianas a ser dependientes de otras personas), o sentir mayor déficit de afecto, o tener mayores dificultades para relacionarse que las ancianas. La disfunción familiar en 8.3% de los hombres es una cifra sorprendentemente baja que la que se ha visto en otros estudios en Colombia, uno con pensionados que recibían visitas domiciliarias con una prevalencia de disfunción familiar de 67%5, y otro con ancianos ambulatorios donde la prevalencia fue 61%29. Se debe anotar que en los otros dos estudios la búsqueda de los problemas familiares fue más directa y activa, a diferencia del presente estudio donde sólo se incluyó el diagnóstico de disfunción familiar cuando el problema era muy evidente. La alteración funcional es una posibilidad diagnóstica para tener en cuenta, porque es una de las características de los ancianos de alto riesgo, que requieren mayor esfuerzo en el cuidado personal por parte de los cuidadores y de control profesional. También la alteración funcional se asocia con múltiples riesgos como inmovilidad y caídas en los ancianos30. La depresión es un problema común en estos pacientes, más en las mujeres que en los hombres. La depresión puede acompañar a otras enfermedades o complicar la evolución de cualquier enfermedad en los ancianos. En otro estudio29 con ancianos ambulatorios se encontró que la prevalencia de la depresión fue 19%, y la relación de mujeres a hombres fue 2:1. En el trabajo de Boult et al.21 con resultados semejantes, se informó 20% como prevalencia de depresión en ancianos ambulatorios. Las cataratas son el principal problema de los órganos de los sentidos en los ancianos del presente estudio, y también son una de las causas importantes de cirugía en estos enfermos. Se calcula que las cataratas causan entre 10% y 20% de todas las cegueras en los ancianos colombianos2. En conclusión, los ancianos que asisten a esta consulta de geriatría tienen una pluripatología especifica para esta población del nivel 3 de atención, que incluye simultáneamente problemas clínicos, funcionales, mentales y sociales. Los hallazgos de este trabajo se pueden comparar con los de otros estudios que se hagan en consultas externas hospitalarias similares. REFERENCIAS 1. Reyes-Ortiz CA. The health conditions of the elderly in Colombia: An overview. Clin Geriatr 2000; 8 (2): 61-66. 2. Diago JL. Programa salud del anciano. Bogotá: Ministerio de Salud, 1997. 3. Hospital Universitario del Valle "Evaristo García". Cali: Sección de Estadística, 1997. 4. Reyes-Ortiz CA. Geriatría: objetivos y fundamentos. Colombia Med 1993; 24: 28-35. 5. Reyes-Ortiz CA. Visitas domiciliarias en pacientes geriátricos. Colombia Med 1998; 29: 138-142. 6. Reyes-Ortiz CA. Asistencia geriátrica. En: Reyes-Ortiz CA, Moreno CH (eds.). Medicina geriátrica. Cali: Editorial Catorse, 1999. Pp. 91-112. 7. McDowell JG, McMahon JK, Godschalk MF, Mulligan T. Decreased utilization of health care resources after initiating a model geriatrics primary managed care practice. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1134. 8. Nolan L, O´Malley K. Prescribing for the elderly. Part I: Sensitivity of the elderly to adverse drug reactions. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 142-149. 9. Cubi D, Barranco E, Izquierdo AM, et al. Reacciones adversas a medicamentos en un servicio de geriatría. Utilización de dos sistemas distintos de farmacovigilancia. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997; 32: 277-281. 10. Cánovas C, Frances I, García-Arilla C, et al. Cumplimiento de la prescripción tras el alta hospitalaria en geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994; 29: 204-210. 11. Díaz de la Peña J. Dispensario geriátrico. En: Salgado A, Guillén F, Díaz de la Peña J (eds.). Tratado de geriatría y asistencia geriátrica. Barcelona: Salvat Editores, 1986. Pp. 53-57. 12. Valero C, Regalado PJ, González JI, Alarcón MT, Salgado A. Valoración geriátrica integral: diferencias en el perfil de los pacientes de los distintos niveles asistenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33: 81-90. 13. Reyes-Ortiz CA, Amaya DP, Giraldo CF. The Cottolengo Foundation: A Colombian nursing home for the indigent. Ann Long-Term Care 2000; 8 (11): 54-58. 14. American Geriatrics Society, Public Policy Committee. Comprehensive geriatric assessment. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 473-474. 15. Deyo R, Applegate WB, Kramer A, Meehan S. Geriatric evaluation and management: Research recommendations. J Am Geriatr Soc 1991; 39S: 2-7. 16. Reyes-Ortiz CA. Historia clínica y valoración geriátrica multidimensional. En: Reyes-Ortiz CA, Moreno CH (eds.). Medicina geriátrica. Cali: Editorial Catorse, 1999. Pp. 13-32. 17. Brenneman KS. The office visit. En: Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K (eds). Ambulatory geriatric care. St. Louis; Mosby-Year Book Inc., 1993. Pp. 9-17. 18. Neuhaus E. Patologías más frecuentes en la consulta ambulatoria geriátrica. Rev Asoc Colomb Gerontol Geriatr 2000; 14: 148. 19. Muir-Gray JA, Almind G, Freer C, Warshaw G. Screening and case finding. En: Muir-Gray JA (ed.). Prevention of disease in the elderly. New York: Churchill Livingstone, 1985. Pp. 51-63. 20. Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: Clinical confirmation of a screening instrument. Am J Med 1996; 100: 438-443. 21. Boult C, Boult L, Morishita L, et al. Outpatient geriatric evaluation and management. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 296-302. 22. Vokotnas PS, Kannel WB, Cuppler LA. Epidemiology and risk of hypertension in the elderly. The Framingham study. J Hypertens 1988; 6 (suppl 1): 3-9. 23. Kannel WB, Bawber TR, McGee DL. Perspective on systolic hypertension: The Framingham Study. N Engl J Med 1990; 322: 1635-1641. 24. Palmer AJ, Bulpitt CJ, Fletcher AE, et al. Relation between blood pressure and stroke mortality. Hypertension 1992; 20: 601-605. 25. National Education Programs Working Group. Report on the management of patient with hypertension and high blood colesterol. Ann Intern Med 1991; 114: 224-237. 26. Lázaro M, García JA, Ribera JM. Valoración cardíaca preoperatoria: ¿Quién la hace? Experiencia desde la geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997; 32: 337-344. 27. Reyes-Ortiz CA. Delirium, demencia and brain reserve. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 778-779. 29. Benavides O, Reyes-Ortiz CA, Herrera JA. Prevalencia de síntomas depresivos en ancianos ambulatorios. Médico Familia (en prensa). © Copyright 2000 - Revista Colombia Médica |
