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Tuberculosis congénita. Informe de un caso con autopsia Armando Cortés, M.D.1, Miguel Angel Osorio, M.D.2 Guillermo Bolívar, M.D.3,Pío López, M.D.4 María Fernanda Palomino, Com. Soc.5 1. Profesor Titular, Departamento de Patología, Facultad
de Salud, Universidad del Valle, Cali. Code Number: rc00030 RESUMEN La tuberculosis congénita es una enfermedad rara, de diagnóstico correcto difícil con base tan sólo en las manifestaciones clínicas y sin tener una historia materna disponible. Se presenta el caso de una autopsia de un recién nacido de 56 días, producto de una madre de raza negra, sin control prenatal y de muy bajos recursos económicos. El neonato tuvo succión pobre, llanto débil, hidrocefalia y poco desarrollo, lo que simulaba una sepsis neonatal y enterocolitis necrotizante. La autopsia revela tubérculos miliares generalizados en cerebro, hígado, bazo, páncreas, glándulas suprarrenales, tiroides, ganglios linfáticos, riñón, corazón, músculo esquelético y pulmón. Luego la madre presenta una pneumonitis y se pudo aislar Mycobacterium tuberculosis. Palabras claves: Tuberculosis congénita. Mycobacterium tuberculosis. SUMMARY The congenital tuberculosis is a rare illness, difficult to be correctly diagnosed only based on the clinical manifestations and without having an available maternal history. We present the case of an autopsy of a recently born one of 56 days, a mother's of black race product, without prenatal control and of very low economic resources. The neonate presented poor suction, weak cry, hydrocephalia and little development, simulating a sepsis neonatal and necrotizant enterocolitis. The autopsy reveals tubers milliar generalized in brain, liver, spleen, pancreas, glands adrenals, thyroid, lymphatic node, kidney, heart, skeletal muscle, lung. More your mother presents a pneumonitis being isolated Mycobacterium tuberculosis. Key words: Tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis (TBC) permanece como la principal enfermedad infecciosa en el mundo. La Organización Mundial de la Salud estima que durante la década de 1990, hubo 90 millones de personas que desarrollaron TBC, 30 millones murieron a causa de la enfermedad en el mundo1 y que en países en vía de desarrollo hay 1.3 millones de casos de TBC y 400,000 casos de muertes anuales por TBC en menores de 15 años de edad2. De 1985 a 1992 hubo un alza de 20% en el total de casos de TBC y 40% en los niños de EE.UU.3, lo que se atribuyó a la coinfección con VIH, el aumento de la migración de personas de países con alta prevalencia de TBC, elevaciones en el grupo de personas infectadas y de la transmisión en sitios de reunión como cárceles, hospitales, indigentes y en general a declinación de los servicios de salud pública relacionados con TBC y acceso al cuidado médico por la falta de recursos en muchas comunidades. La TBC congénita se considera como una enfermedad rara. El aumento de la incidencia de TBC en el mundo, podría elevar el número de casos de TBC congénita. Las estadísticas mundiales informan un alza en los casos de TBC en adultos jóvenes2. La epidemiología de la TBC en embarazadas se desconoce. Sin embargo, lo anterior hace pensar en la posibilidad de aumento en el riesgo de TBC durante el embarazo y TBC perinatal. Debido a la naturaleza no específica de los signos y síntomas con que se presenta la TBC perinatal y el desenlace fatal en la ausencia de terapia temprana, es muy importante considerar el diagnóstico de TBC congénita ante cualquier sospecha de infección en infantes jóvenes. En este artículo se informa un caso de TBC congénita en un recién nacido con signos y síntomas de infección intrauterina y neurológicos y se enfatiza la importancia de considerar este diagnóstico según la etnia y el fondo social de donde provenga la madre. HISTORIA DEL CASO Este recién nacido de sexo femenino nació en 1996 y es producto de una madre de 42 años de edad, de raza negra, grávida 11; partos 9; abortos 2; sin control prenatal y parto vaginal atendido por el padre (un campesino agricultor) en área rural a 60 km de Cali. Se desconocen el peso, la talla, el perímetro cefálico y el estado de salud al nacimiento. La niña ingresa al Servicio de Pediatría del Hospital Universitario del Valle (HUV) a los 28 días de nacida. La madre refiere que desde el nacimiento tiene un llanto débil y no succiona el pezón por lo cual la debe alimentar con gotero; además, dos días antes del ingreso presentó cianosis y "movimientos en las extremidades". Al ingreso, se encuentra un recién nacido afebril que pesa 1,600 g, con talla de 42 cm, perímetro cefálico de 34 cm, 119 latidos por minuto, 62 respiraciones por minuto, en mal estado general, pálido, con llanto débil. Las fontanelas son muy amplias y tensas. Presenta además, hepatomegalia de 2 cm por debajo del reborde costal derecho, piel con lesiones descamativas, de aspecto carencial. Se evalúa para posible sepsis con hemocultivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo y orina y se trata inicialmente con ampicilina/claforan. Los cultivos fueron negtivos. Se suspende la antibióticoterapia. La radiografía de tórax y el LCR no muestran alteraciones de importancia. El ecocardiograma no indica cardiopatía, sólo una contractilidad disminuida. La niña se debe alimentar con sonda permanentemente porque no succiona. Al segundo día de hospitalización presenta un globo vesical persistente que requiere cateterismo. Al tercer día hace una convulsión tonicoclónica generalizada y se inicia epamín. Una ecografía transfontanelar muestra una hidrocefalia comunicante con parénquima delgado y un cerebelo pequeño. Las pruebas serológicas de VDRL, toxoplasma IgM y rubéola IgM son negativas. Al quinto día de hospitalización se encuentra estable y se la remite a un hospital de nivel II. Reingresa a los 17 días, por hipoactividad e hidrocefalia. El perímetro cefálico es de 36 cm. Un parcial de orina muestra leucocituria y levaduras. Se solicita hemocultivo, urocultivo y cultivo de orina para hongos. Se inicia amikacina/anfotericina B. Una tomografía axial computadorizada cerebral muestra un manto cerebral pequeño, IV ventrículo pequeño, hidrocefalia no comunicante y no hay evidencia de exudado transependimario. El servicio de neurocirugía considera contraproducente realizar una derivación ventriculoperitoneal por el mal estado de la paciente. El urocultivo y el hemocultivo son negativos. Se suspende la amikacina/anfotericina. Al sexto día de hospitalización hace de nuevo convulsión tonico-clónica generalizada y se reinicia epamin. La niña se torna hipoxémica y presenta distensión abdominal. Se suspende la vía oral. Una radiografía toracoabdominal muestra infiltrados pulmonares escasos bilaterales, atelectasia, sin evidencia de pneumatosis intestinal. Se inicia ampicilina. La niña presenta deterioro del estado general, persiste la distensión abdominal y no responde a estímulos. Drena un material achocolatado por la sonda nasogástrica, se considera una enterocolitis del lactante. Una radiografía de abdomen muestra edemas, interasas y pneumatosis. Los cuadros hemáticos durante su hospitalización no indican alteraciones relevantes excepto en los últimos días que revelan una linfocitosis relativa, anemia y trombocitopenia. Al decimocuarto día de la nueva hospitalización hace un paro cardiorrespiratorio y fallece. La autopsia revela múltiples granulomas con células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans, necrosis de caseificación central y escasos bacilos ácido alcohol resistentes en cerebro, tiroides, pulmón, hígado, bazo, corazón, músculo estriado, páncreas, suprarrenales, riñón e intestino delgado. Los granulomas cerebrales tapizaban el tercero y cuatro ventrículos con evidencia de ventriculitis. Se establece el diagnóstico de TBC miliar e hidrocefalia comunicante y ventriculitis secundaria con dilatación de los ventrículos laterales, del cuarto ventrículo y obstrucción parcial del acueducto de Silvio por los granulomas. A la madre se la trató siete meses después por una TBC pulmonar clínicamente manifiesta, al demostrarse un cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. DISCUSIÓN Con el reciente resurgimiento de la TBC en el mundo, algunos aspectos que se relacionan con las embarazadas y sus niños han ganado importancia en su control. Los cambios en la epidemiología de la enfermedad han dirigido esfuerzos a poblaciones vulnerables de mujeres y niños. Aunque no hay estadísticas específicas sobre la TBC en el embarazo, el número total de casos en el mundo ha aumentado dramáticamente en las décadas de 1980 y 1990, sobre todo en el número de adultos jóvenes y niños, lo que hace que la TBC en las embarazadas pueda ser más notoria. Este problema afecta de modo particular a las poblaciones de escasos recursos, tanto urbanas como rurales, debido a que tiene tasas más altas de contagio y en general poco acceso a los cuidados prenatales y de investigaciones para la infección y la enfermedad tuberculosa. A pesar del aumento global de la TBC, que hace parte de la pandemia del SIDA, la TBC perinatal es rara; sin embargo, ya se ha asociado directamente con coinfección materna por VIH y TBC4; la frecuencia de la TBC congénita es subestimada. El modo posible de inoculación al feto o recién nacido con M. tuberculosis de la madre puede ser a través del cordón umbilical, vía hematógena (vena umbilical) o transplacentaria. Se han publicado cerca de 300 casos en la literatura inglesa5. Las madres de estos niños sufren como en este caso de efusión pleural tuberculosa, meningitis o enfermedad diseminada durante el embarazo o poco después y menos de la mitad sufren de TBC en el momento del parto o cuando empiezan los síntomas en el recién nacido. Cerca de 50% de los niños nacidos de madres con TBC pulmonar activa desarrollan enfermedad durante el primer año de vida si no reciben profilaxis o si no se da la vacuna BCG6. Otras formas de transmisión incluyen aspiración o ingestión del líquido amniótico infectado, por contacto directo a partir de una cervicitis, endometritis o por exposición postnatal a partir de una pneumonitis en miembros de la familia, visitantes o trabajadores de la salud7. La transmisión de TBC en las unidades de cuidados intensivos puede ocurrir pero es rara8. El diagnóstico de TBC congénita requiere un alto índice de sospecha, se deben mejorar las técnicas de seguimiento de las embarazadas a riesgo y sensibilizar a la comunidad médica9. Una dificultad en el diagnóstico temprano de la TBC neonatal como con otras infecciones congénitas es la falta de síntomas maternos antes del parto. La madre en muchos casos, como el presente, puede ser completamente asintomática antes del parto10. Más de la mitad de los casos en la madre se identifican después del diagnóstico de TBC congénita10. La presentación en la madre puede ser también extrapulmonar (genital, meningitis, osteomielitis), formas que dificultan el diagnóstico. La búsqueda de TBC debe ser parte de la evaluación prenatal de rutina, sobre todo en áreas de incidencia alta de la infección. En toda mujer embarazada se debe obtener una historia en la visita prenatal temprana que incluya preguntas acerca del estado previo, una prueba de tuberculina, tratamiento anterior de TBC, síntomas compatibles con TBC y conocida exposición a adultos con esta enfermedad; si la embarazada tiene alto riesgo es suficiente razón para realizar una prueba de tuberculina. Tienen alto riesgo de infectarse las persona que viven en zonas de alta prevalencia de la infección, quienes han tenido contacto con individuos con TBC en fase infecciosa, los residentes en instituciones correccionales o carcelarias, los que usan drogas ilícitas, trabajadores de la salud que manejan pacientes de alto riesgo, población pobre o indigentes, emigrantes del campo. Una vez establecida la infección los siguientes grupos tienen un alto riesgo de desarrollar la enfermedad: personas coinfectadas con VIH, personas con cuadros clínicos que causan inmunosupresión, los que reciben terapia inmunosupresora, desnutridos, personas con factores médicos de riesgo como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, enfermedad de Hodgkin e infantes. Para muchas mujeres de alto riesgo el cuidado prenatal o periparto representa la única oportunidad de contacto con el sistema de salud y un momento para hacer pruebas de infección o enfermedad tuberculosa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las mujeres coinfectadas con VIH no necesariamente presentan reacción a la tuberculina; por tanto, las que tengan alto riesgo para VIH o infección conocida por VIH deben tener otro tipo de estudio para TBC, que incluye radiografía de tórax. La importancia de obtener una buena historia con la presencia de factores de riesgo para TBC en la madre no se puede enfatizar más. La sospecha se debe aumentar si la madre ha sufrido de pneumonía inexplicada, bronquitis, efusión pleural, enfermedad meníngea o endometritis durante, o poco antes o aun después del embarazo. La evaluación de ambos padres y otros miembros de la familia es una clave importante acerca de la presencia de TBC en la familia. La presentación clínica de la TBC neonatal no es específica, pero usualmente se distingue por el compromiso de múltiples órganos. El infante puede aparecer aguda o crónicamente enfermo. Su diagnóstico temprano es esencial pero a menudo difícil pues con frecuencia las manifestaciones iniciales aparecen bastante tarde. Las manifestaciones clínicas de la TBC en el feto y neonato son variables. Los síntomas pueden estar presentes al nacimiento pero son más comunes entre la segunda y tercera semanas de vida. Los signos más frecuentes de TBC congénita incluyen hepatoesplenomegalia, estrés respiratorio, fiebre, linfadenopatía, distensión abdominal, letargia e irritabilidad, falla en el crecimiento, secreción por los oídos, lesiones papulares cutáneas, vómito, apnea, cianosis, ictericia, convulsiones, petequias, etc.5,10. Algunos enfatizan el examen de fondo de ojo por su valor para el diagnóstico temprano de TBC miliar y meningitis tuberculosa11. La presentación clínica de una TBC en el recién nacido es semejante a la causada por sepsis bacteriana e infecciones congénitas como la sífilis y el citomegalovirus. El diagnóstico se debe sospechar en el infante con esos síntomas y signos que no responden a terapia antibiótica vigorosa y la evaluación de otras infecciones congénitas no es relevante. Naturalmente la sospecha debe ser mayor si la madre ha tenido o tiene TBC o pertenece a alguno grupo de alto riesgo. Otra forma de presentación puede ser la coagulación intravascular diseminada (CID)12. Aunque es una probabilidad que el presente caso la haya presentado por el hallazgo de anemia y trombocitopenia, faltó una mayor documentación de su condición hematológica. La mayoría de los infantes como en este caso tienen una radiografía de tórax anormal y cerca de la mitad tiene un patrón miliar. Las anormalidades más comunes son adenopatías e infiltrados parenquimatosos que ocasionalmente y de manera muy rápida y progresiva llevan a la cavitación13. La radiografía de tórax permite identificar de 60% a 70% de los casos de TBC miliar con una alta especificidad y buena correspondencia entre los síntomas observados. Debido a una baja sensibilidad cuando se sospecha el diagnóstico, se deben considerar otras alternativas para evaluar el pulmón mediante la confirmación como la tomografía axial computadorizada de alta resolución14. Pueden ser necesarios los cultivos de múltiples sitios para obtener una certeza microbiológica en la TBC congénita: el aspirado gástrico, la biopsia de nódulos linfáticos o de hígado; los aspirados bronquial/endotraqueal, de oído y médula ósea; las muestras de LCR, pulmón, orina, peritoneo, sangre, secreciones nasofaríngeas y en las autopsias10. Como con otras infecciones intrauterinas el examen histológico de la placenta puede ser útil en el diagnóstico de tuberculosis congénita; sin embargo se usa poco. La placentitis está presente y en algunos casos se encuentran los bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR)10. El diagnóstico también se puede hacer por el hallazgo de BAAR en fluidos corporales o tejidos. Un BAAR en una muestra matutina de aspirado gástrico obtenida del recién nacido se debe considerar como indicativo de TBC, a pesar de que pueden ocurrir falsos positivos15. También se pueden hacer tinciones para BAAR en fluidos del oído medio, médula ósea, aspirado traqueal o biopsias. La biopsia pulmonar a cielo abierto en algunas ocasiones se ha usado para establecer el diagnóstico. El LCR se debe examinar y cultivar pero el aislamiento de M. tuberculosis es extremadamente bajo5,16,17. La prueba cutánea de tuberculina también ha sido poco usada para el diagnóstico de TBC congénita; sin embargo, una guía aceptable para su interpretación puede ser poco apropiada en neonatos debido a su inmadurez inmunológica y ésta puede ser más pronunciada si el neonato es pretérmino. Se sabe que la reacción de hipersensibilidad retardada en una prueba de tuberculina cutánea sólo se expresa en infantes tres meses después de la exposición y puede ser persistentemente negativa sobre todo en formas diseminadas de la enfermedad o meningitis18. A pesar de que la negatividad no descarta la tuberculosis, cualquier induración en un neonato se debe considerar como positiva. La mortalidad para esta enfermedad permanece inaceptablemente alta, pues todavía es fatal en la mitad de los casos. REFERENCIAS 1. Raviglione MC, Zinder DJr, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273: 220-230. 2. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle 1991; 72: 1-5. 3. Center for Disease Control and Prevention. Tuberculosis morbidity. United States, 1995. MMWR 1996; 45: 365-369. 4. Adhikari M, Pillay T, Pillay DG. Tuberculosis in the newborn: an emerging disease. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 1108-1112. 5. Cantwell M, Snider DEJr Cauthen G, et al. Epidemiology of tuberculosis in the United States, 1985 throught 1992. JAMA 1994; 272: 535-40. 6. Nemir RL, O´Hare D. Congenital tuberculosis. Am J Dis Child 1985; 139: 284-293. 7. Starke JR. Tuberculosis. An old disease but new threath to the mother, fetus and neonate. 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