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Revista Colombia Médica, Vol. 32, Num. 4, 2001, pp. 163-168 Aplicación de la metodología Gemas Malitas para asignar las causas básicas de muerte feto infantil, Cali 1999 Pedro Nel Beitia, Enf., Mag. Epidemiol.1, Humberto Rey, M.D.2, Edgar Iván Ortiz, M.D.3, Jorge Mejía, M.D.4, Carlos A. Quintero, M.D.5, Eduardo Romero, M.D.61. Coordinador Educación Continua, Facultad de Medicina,
Universidad Libre. Investigador Centro CEMIYA, Cali. Code Number: rc01032 RESUMEN Se revisaron los certificados de defunciones fetales e infantiles ocurridas en Cali de julio 1 a diciembre 31, 1999, para asignarles la causa básica de muerte, con la metodología GEMAS MALITAS. Se analizaron 465 certificados; 45.6% corresponden a defunciones fetales y 25% a muertes post-neonatales. Las muertes perinatales representaron 67.8%; 52.6% ocurrieron en niños menores de 2,500 g de peso al nacer. Las malformaciones congénitas se presentan como la primera causa de muerte con 22.1%. Las infecciones fueron la segunda causa con 17.3%. Los problemas de placenta y cordón representan 12.5%. En 24.6% de los certificados analizados no se pudo establecer la causa de muerte. La aplicación de la metodología GEMAS MALITAS para asignar las causas básicas de muerte feto-infantil permite disminuir la causa indeterminada de muerte, sobre todo en los casos donde no se puede hacer autopsia anatomopatológica de los fetos recién nacidos e infantes. Palabras claves: Muerte feto infantil. Causas básicas de muerte. Certificado de defunción. SUMMARY A review of death certificates was made between the 1st of July and the 31st of December of 1999 to assign the basic cause of death using the methodology developed by our Research Center (CEMIYA); 465 death certificates were analyzed; 45.6% were fetal deaths and 25% were post-neonatal deaths. Perinatal deaths were 67.8%. Low birth weight babies less than 2,500 were 52.6%. Congenital malformations were the leading cause of death with 22.1%. Infections were the second cause with 17.3%. Cord and placenta problems accounted for 12.5%. In 24.6% of the certificates it was impossible to establish the cause of death. The application of the methodology GEMAS MALITAS to assign basic causes in fetal infantile deaths is useful to avoid the term “indeterminate,” as a cause of death when the autopsy of the fetus or infant cannot be made. Key words: Underlyng casuse death. Death certificates. Fatal mortality. Infant mortality. Los fundamentos de la salud pública descansan en los pilares de datos estadísticos acertados que faciliten políticas públicas regionales acordes con la ciencia universal, pero con el conocimiento indispensable de las características locales para generar intervenciones que sean específicas a los problemas de la salud en las comunidades1,2. Los trabajadores en atención para la salud del área materno infantil saben que en las sociedades donde no hay una violencia endémica, las mayores probabilidades de enfermar y de morir se centran en las dos edades extremas de la vida: la vejez que de por sí justifica las muertes apoptósicas y la perinatal e infantil temprana3-7. Aunado a este conocimiento se aprecia que en países con un gran desarrollo socioeconómico como los Estados Unidos y algunos del norte de Europa la mortalidad infantil en su gran mayoría se debe a complicaciones perinatales y neonatales mientras que la mortalidad por infecciones controlables con programas de vacunación o de prevención y atención temprana como en el caso de la enfermedad diarreica aguda (EDA) y la infección respiratoria aguda (IRA) han disminuido a niveles mínimos8-10. Estos planteamientos permitirían postular la hipótesis que un indicador de mortalidad infantil único sin el componente fetal de la mortalidad perinatal limitaría la claridad conceptual y diagnóstica y complicaría la postulación de proyectos y programas para la promoción, prevención y atención temprana de las causas de enfermedad y muerte de los binomios madres-hijos. Latinoamérica desde el punto de vista de mortalidad y morbilidad materno infantil se encuentra en un punto intermedio entre los países con índices de mortalidad altos donde las muertes las causan las enfermedades infecciosas de fácil prevención y los países desarrollados donde la mortalidad es baja y por problemas perinatales, donde la prevención es más compleja y costosa11-14. Colombia en sus indicadores de morbimortalidad fluctúa entre enfermedades del siglo XIX como la difteria y el tétanos neonatal y un aumento relativo en las enfermedades infantiles ligadas con problemas perinatales, algunos prevenibles como las infecciones perinatales bacterianas, las sepsis nosocomiales y las asfixias perinatales sin tener en cuenta las malformaciones y problemas genéticos que se pueden disminuir a costos altos. Cali, no se salva de estos argumentos15-18 y de este panorama informativo. Por ello se considera de valor para la salud pública regional y para la vigilancia epidemiológica nacional, publicar por primera vez en Colombia los datos de mortalidad feto infantil en Cali durante 1999, mediante una nueva metodología de asignación de diagnósticos biológicos de muerte desarrollada por el grupo CEMIYA de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle y probada en los servicios de salud, con los certificados de defunción expedidos a nivel del municipio con la cooperación del equipo técnico de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali (SSPM). Con ella se determinaron clínicamente y hasta donde los datos lo permitían, las causas básicas de muertes feto infantiles en el municipio16-18. Este estudio permitirá plantear postulados para que sobre ellos lluevan ideas y críticas de los expertos en el área materno infantil. Así se mejoran las estadísticas colombianas con datos firmes para elaborar programas de prevención de morbimortalidad feto infantil. MATERIALES Y MÉTODOS Se revisaron los certificados de defunción de muertes fetales e infantiles hasta el primer año de vida ocurridas en Cali en el período comprendido entre julio 1 y diciembre 31, 1999, para asignar las causas básicas de muerte con la metodología GEMAS MALITAS. Un equipo constituido por un pediatra neonatólogo, un ginecoobstetra, un epidemiólogo, una enfermera y un estadístico, revisó los certificados. Cuando no se pudo revisar el certificado de defunción, se utilizó la información de la base de datos de mortalidad de la oficina de estadística de la SSPM. Una vez que se asignó la causa básica de muerte, según la información consignada en los certificados, los diagnósticos se agruparon en 10 categorías de acuerdo con los criterios biológicos consistentes con los diagnósticos definidos por la Décima Revisión del Código Internacional de Enfermedades CIE-10, a saber: 1. Infección. 2. Asfixia. 3. Malformaciones congénitas. 4. Trauma. 5. Bajo peso al nacer. 6. Síndromes de dificultad respiratoria. 7. Patología materna asociada. 8. Problemas de placenta y cordón. 9. Otras causas. 10. Indeterminada o desconocida14,20. Ya obtenida la base de datos con la información revisada, se comparó con la existente en la SSPM para tener la certeza que se habían revisado todos los certificados de defunción fetales e infantiles en el período de estudio. Para elaborar la base de datos y el análisis de los mismos se utilizó el pro-grama EpiInfo versión 6.04. Para el cálculo de las tasas de mortalidad se utilizaron las proyecciones de población de nacidos vivos suministrados por la SSPM. La razón estandarizada de mortalidad (REM) se hizo con una hoja de cálculo del programa Excel. Los mapas se hicieron con el programa EpiMap. RESULTADOS Se revisaron 931 certificados de defunción; 66.1% (615/931) eran procedentes de Cali, y 33.9% (316/931) de otros municipios del Valle del Cauca o de otros departamentos. De los 615 certificados procedentes de Cali, 25.9% (159/615) se clasificaron como abortos, 74.1% (456/615) eran muertes feto-infantiles, que, según la edad al morir, se clasificaron en fetales, neonatales tempranas, neonatales tardías y post-neonatales (Cuadro 1). La distribución de muertes según peso al nacer se indica en el Cuadro 2. Más de la mitad de la mortalidad feto-infantil (52.6%) ocurre en el grupo clasificado como de bajo peso al nacer (BPN); en 16.2% de las muertes no se obtuvo el dato del peso al nacer; este subregistro fue mayor cuando la muerte ocurrió en la etapa post-neonatal, donde en 62.2% (46/74) de los casos no había datos. En el Hospital Universitario del Valle (HUV) nivel III de atención, se diligencian 49.3% de los certificados, 11.4% en el Instituto de Medicina Legal; 6 instituciones elaboran 80% de los certificados (Cuadro 3). Las causas básicas de muerte se presentan en el Cuadro 4 según las categorías de los diagnósticos clínicos hechos con la Metodología GEMAS MALITAS y agrupados por categorías según el CIE-10. El Cuadro 4 muestra que las cinco categorías de causas de muerte más comunes son en su orden: malformaciones congénitas, infecciones, problemas de placenta y cordón, bajo peso al nacer, en especial el muy bajo peso al nacer, que en la metodología utilizada se denomina inmadurez y la condición materna asociada. En la cuarta parte de las muertes no se pudo llegar a definir la causa y por tal razón 24.6% de los casos fueron clasificados como de causa indeterminada. Casi todos los casos que fueron clasificados como de causa indeterminada, corresponden a muertes ocurridas en el período fetal y 77% en fetos con pesos menores de 1,500 g (Cuadro 5). Los certificados de defunción diligenciados por el Instituto de Medicina Legal y por médico particular, presentaron el mayor porcentaje de causa indeterminada de muerte (Cuadro 6). En el Mapa 1 se muestra el análisis de la REM de cada una de las comunas comparada con la tasa promedio de mortalidad feto-infantil de Cali. En él se puede observar que las comunas 14 y 15 presentan un exceso de muertes con respecto al promedio de la ciudad con un REM de 2.19 (IC 95% 1. 71 2.68) y 1.77 (IC 95% 1.28 2.26), respectivamente. Las comunas 3, 17 y 19 estuvieron por debajo del promedio de Cali, con un REM de 0.30 (IC 95% 0.04 0.56), 0.47 (IC 95% 0.16 0.78) y 0.10 (IC 95% 0.08 0.46), respectivamente. El resto de las comunas que incluyen el área rural registraron un REM igual a la tasa promedio de Cali que fue de 21.3 por 1,000 nacimientos. DISCUSIÓN Las muertes fetales en Cali, representan 45.6% del total de muertes ocurridas en la etapa feto-infantil; por tal razón se debe enfatizar el registro de la misma y en la ejecución de metodologías que ante la imposibilidad técnica y operativa de practicar autopsias fetales, permitan de manera fidedigna asignar la causa básica de defunción. El bajo peso al nacer estuvo presente en 52.6% de las muertes ocurridas en el período feto-infantil, y corrobora las repercusiones negativas que esta condición implica para la vida21. A pesar de que en el total de muertes analizadas se logró con la aplicación de la metodología “Gemas Malitas” una reducción de 24.6% del diagnóstico de “indeterminada” como causa básica de defunción, se aprecia que en los casos donde la muerte ocurrió en el período fetal, este diagnóstico persiste en 50% de los casos y representa 92% del total de causas indeterminadas. Los resultados permiten inferir que entre menor es el peso al nacer, más frecuente es la asignación de indeterminada como causa básica de defunción. Las instituciones que no cuentan con programas académicos de formación de recursos humanos tienen un mayor porcentaje de certificados de defunción, donde fue imposible asignar una causa básica por falta de información, como ocurrió con los certificados diligenciados en el Instituto de Medicina Legal o por médicos particulares. Las malformaciones congénitas se constituyen en la primera causa básica de defunción feto-infantil, siendo las cardiovasculares las más frecuentes quizás por dificultad en el diagnóstico fetal de infecciones. Las infecciones ocupan el segundo lugar. Llama la atención el predominio de las infecciones adquiridas en el período post-neonatal (EDA-IRA) sobre las perinatales. Los problemas de placenta y cordón en especial el abruptio placenta son los responsables de 12.5% de las muertes ocurridas en la etapa feto infantil, lo que se correlaciona con la principal condición materna asociada, que en el caso de Cali, corresponde a preeclampsia/eclampsia. Si bien es cierto que el bajo peso al nacer contribuye como causa única con 9.6% de las muertes, vale la pena resaltar que la inmadurez es la principal asociada con el total de sucesos responsables de muertes feto infantiles21. A pesar de que la asfixia es común para cada una de las causas básicas descritas, no es relevante cuando se asigna como una causa sin otros calificativos; lo importante es buscar intervenciones para disminuirla y esto se logra si se la califica bien sea como asociada con problemas de placenta y cordón o con entidades maternas como preeclampsia y eclampsia. Al analizar las tasas de mortalidad feto-infantil por comuna se observa la variabilidad del comportamiento de este indicador. Hay comunas con tasas por encima del promedio de Cali, como las comunas 14 y 15, y otras cuya tasa está por debajo del promedio de la ciudad como las comunas 3, 17 y 19. Esto demuestra que la mortalidad feto-infantil es diferencial por comuna, lo que indica que las intervenciones no deben ser generales para la ciudad. Se deben focalizar las acciones en comunas con un exceso de muertes con respecto al promedio de Cali y adelantar estudios comparativos entre las comunas con mortalidad más alta y más baja a fin de establecer los factores que influyen y hacer una adecuada intervención para lograr un impacto positivo en la disminución de la mortalidad feto-infantil en la ciudad. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. La metodología “Gemas Malitas” es útil para asignar causas básicas de defunción en aquellos casos donde no se disponga de autopsias. 2. La información que se obtiene de la historia clínica y de la inspección física en los casos de muerte feto-infantil debe ser de buena calidad en las muertes fetales con pesos menores de 1,500 g, para disminuir el diagnóstico indeterminado que dificulta la toma de decisiones. 3. Se hace necesario capacitar en el manejo de la metodología “Gemas Malitas” a los recursos humanos de las instituciones responsables del diligenciamiento de certificados de defunción feto-infantiles, con énfasis en instituciones como el Instituto de Medicina Legal y el Hospital Universitario del Valle y promover a nivel de las sociedades científicas la capacitación de asociados con el ánimo de mejorar la calidad del registro realizado por el médico. 4. El componente perinatal de la mortalidad feto-infantil es producido por malformaciones congénitas, infecciones, inmadurez y hemorragias en el tercer trimestre. Es necesario identificar propuestas de intervención costo efectivas que reduzcan las prevalencias descritas. 5. A pesar de los programas de salud pública que adelanta Cali, predominan aún las infecciones ocurridas en el período post-neonatal, sobre las infecciones perinatales. Se hace necesario reforzar los programas de salud pública orientadas a la prevención de EDA, IRA y el PAI, los cuales por su impacto y su relación costo/beneficio se convierten en la intervención prioritaria para la reducción del indicador mortalidad feto-infantil en el Municipio de Cali. Aunque es difícil hacer el diagnóstico perinatal de infecciones, es posible con una buena coordinación clínica del área materno infantil. 6. Las comunas 14 y 15 requieren una mayor atención por parte del municipio; a las actividades de prevención se les debe dar prioridad en estos sectores expuestos a riesgo.
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