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Revista Colombia Médica
Universidad del Valle - Facultad de Salud
ISSN: 0120-8322 EISSN: 1657-9534
Vol. 32, Num. 4, 2001, pp. 184-188
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Revista Colombia Médica, Vol. 32, Num. 4, 2001, pp. 184-188
El dolor en el adulto
mayor
José Alfonso Maestre,
M.D.
Profesor Asistente, Escuela de Medicina, Facultad de
Salud, Universidad del Valle, Cali
Code Number: rc01036
RESUMEN
Se hace una revisión del dolor en el
adulto mayor como grupo poblacional en aumento, destacando aspectos
generales y comparativos con otros grupos de edad. Se revisan
tópicos básicos como clasificaciones, cuantificaciones,
fisiopatología y se resalta el manejo de equipo, mencionando
como parte primordial el componente de rehabilitación que en
muchas ocasiones no se tiene en cuenta como método
terapéutico de elección durante el manejo conservador
del dolor en personas mayores.
Palabras claves: Dolor. Analgesia.
Adulto mayor. Adulto y dolor.
SUMMARY
A revision of the pain is made in the old
persons as populational group in increase, highlighting general and
comparative aspects with other age groups. Basic aspects are
considered as classifications, quantifications, physiopathology and
the team handling is stood out, mentioning as a primordial part the
rehabilitation component that in many occasions one doesnt keep in
mind as therapeutic method of election during the conservative
management of the pain in the old persons.
Key words: Pain. Analgesia. Pain in
elderly people. Old people and pain.
El dolor es una de las mayores causas de
consulta en pacientes adultos mayores1; por tal razón, es importante conocer cuál
es el comportamiento y las variaciones que puede presentar este
síntoma en relación con los demás pacientes. De
hecho, los pacientes a menudo esperan que el dolor sea severo o
intolerable para consultar al profesional. Puede ser un
síntoma o una consecuencia de una lesión, enfermedad o
cirugía. Una de sus definiciones es la percepción de
una sensación desagradable y la experiencia emocional asociada
con un daño tisular real o posible1,2.
La percepción y experiencia del dolor se
afectan por muchos factores que incluyen sus causas y las bases
culturales del individuo, así como las experiencias y
emociones previas; por tanto, su umbral y su tolerancia son variables
en las diversas personas y aun en el mismo individuo en
circunstancias diferentes1-3. Las
enfermedades dolorosas son de mayor interés en los mayores que
en los jóvenes, pues aquéllos pueden tener condiciones
que llevan a dolor de ambos tipos: crónico y agudo. Los
procedimientos quirúrgicos se realizan con más
frecuencia en los sujetos mayores pues ellos están más
predispuestos a tener enfermedades de larga evolución
asociadas con dolor significante como osteoartritis, osteoporosis con
fracturas vertebrales, diabetes con neuropatía
periférica, cáncer, enfermedad vascular
periférica y neuropatía
postherpética2,3.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Se clasifica de varias formas. El dolor agudo
es de aparición reciente, con causa por lo general
demostrable, pero no siempre, y puede persistir de minutos a
días. El dolor con duración mayor de 72 horas se
denomina subagudo mientras que el crónico se puede sufrir de
meses a años, aunque su definición varía.
Comúnmente se considera dolor crónico al que dura
más de tres meses, pero este límite es bastante
arbitrario.
Otros señalan como dolor crónico
a cualquiera que dure más de lo esperado para la
resolución de un problema. Con esta definición el
tiempo permitido para catalogarlo como crónico es
variable4.
Puede ser referido a un sitio distante de su
origen y es común en afecciones de órganos internos o
vísceras como riñones, colon, útero y recto que
pueden referirlo a la región lumbosacra. La base
anatómica del dolor referido son los tejidos somáticos
y viscerales que están inervados por fibras aferentes del
mismo segmento de la raíz espinal. Las vías
nociceptivas primarias se interconectan con otros segmentos espinales
y así su percepción se puede localizar en un lugar
distante al sitio de la enfermedad real. El estímulo
nociceptivo puede producir hiperexcitabilidad en las células
nerviosas de la médula espinal que pueden referir el dolor a
los tejidos relacionados4. El dolor
se puede irradiar desde su sitio de origen y producir una gran zona
dolorosa. Algunos especulan que cuando se irradia a una zona grande,
indica una lesión particularmente severa y que se
localizará más a medida que se solucione el
problema3,4.
FISIOLOGÍA DEL DOLOR
La percepción del dolor empieza con el
estímulo de los receptores primarios para el dolor en la piel
o tejidos profundos. Los dos tipos de nociceptores, fibras A-delta y
C pueden responder a estímulos térmicos, señales
químicas, o deformación
mecánica5. El número
y tipo de receptores de dolor en los diversos tejidos varía;
por ejemplo, los ligamentos y el periostio, son inervados ricamente
por ellos, por cuya razón las lesiones en estas áreas
son bastante dolorosas; en cambio, el cartílago articular
normal no tiene receptores de dolor y es posible que se lesione
severamente sin que haya dolor. La pleura visceral tampoco tiene
receptores para el dolor, lo que explicaría que las
enfermedades diseminadas en el abdomen puedan ser poco dolorosas.
Cuando el tejido se lesiona, se liberan varias sustancias
químicas como histaminas, prostaglandinas y
bradiquidinas5. Estas
señales químicas no sólo estimulan el receptor
de dolor, sino que también lo hacen hipersensible para futuros
estímulos. Una vez que ocurre un daño o herida, el
área afectada se vuelve particularmente sensible e irritable y
la isquemia resultante subsecuentemente, en los tejidos
dañados, produce dolor por la liberación de estos
mensajeros químicos que, cuando afectan las células
nerviosas, por el daño en los vasos sanguíneos, se
considera la causa de neuropatías periféricas, como
sucede en el diabético3-5.
El receptor primario del dolor se comunica con la médula
espinal a través de cada raíz nerviosa y hace sinapsis
con otras neuronas antes que el estímulo doloroso ascienda a
centros más altos en el tálamo y el
cerebro3,5.
La interpretación del estímulo
doloroso se puede modificar en la médula espinal. Esta es la
base del funcionamiento de algunos tratamientos como la
estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y
otras técnicas de contraestimulación sensitiva. En
centros como el tálamo, el cerebro y la médula
también se pueden presentar modificaciones en la
aparición de dolor a través de vías inhibitorias
descendentes. El cerebro y la médula espinal producen opioides
endógenos, como las encefalinas y las endorfinas que reducen
la percepción de dolor4,5.
El daño en el tejido nervioso, tanto
periférico como central, o en ambos, puede producir dolor
neurogénico, que no está totalmente entendido
aún; sin embargo, algunos estudios indican que el dolor en
adultos mayores es más frecuentemente de origen
neurogénico y produce un aumento en la percepción de su
intensidad3,5.
Estudios experimentales indican que en ausencia
de enfermedad, no hay edad relativa para diferencias en la
percepción y tolerancia al dolor; sin embargo, esto se debe
interpretar con cautela, pues el que se induce en forma experimental
tiene poca relación con la experiencia clínica de dolor
agudo y crónico; de manera que, el cambio en la
percepción del dolor en el curso de la vida, en los distintos
individuos, no ha sido bien estudiado y estos estudios no incluyen a
pacientes muy mayores (de 85 ó más años), que es
el rango de edad en el que se espera que sufran muchas enfermedades y
dolor3-5.
Algunas revisiones4,5 indican que en personas de mayor edad, hay
disminución en los niveles de endorfinas y encefalinas,
mientras que otros expertos tienen la hipótesis que dicha
reducción en los niveles de estos opioides endógenos y
la posible reducción en los niveles de transmisores en las
vías inhibitorias, pueden producir un aumento en la
percepción del dolor en las personas mayores. Si eso fuera
cierto, tratamientos como el TENS serían menos efectivos; sin
embargo, hallazgos clínicos demuestran todo lo contrario: el
TENS es efectivo en el tratamiento de dolores crónicos y
problemas crónicos dolorosos en adultos
mayores6,7. A pesar del estereotipo
de que los adultos mayores magnifican su respuesta ante
estímulos dolorosos, se ha mostrado repetidamente que pueden
ser menos susceptibles a dichos estímulos, porque ellos lo
consideran como una experiencia normal de la vejez (envejecer
duele)7,8. Asimismo, en grupos de
todas las edades, pero sobre todo en personas añosas, las
quejas de dolor pueden ser aumentadas por depresión, ansiedad
y enfermedades largas8.
ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL DOLOR
CRÓNICO
El dolor crónico tiene estrechos
componentes psicológicos, emocionales y sociológicos;
se ha demostrado una fuerte relación entre él, la
depresión y la ansiedad en grupos de todas las
edades5.
Esta relación es compleja, interactiva y poco entendida. Los
efectos a largo plazo, en el bienestar físico,
psicológico y social de un individuo, hacen que una persona
adolorida crónicamente sea más propensa a la
depresión, sobre todo si es mayor. Asimismo, un enfermo
deprimido puede demorarse más para recuperarse y eso puede
alterar su experiencia frente al dolor. Otros factores asociados con
el dolor y la depresión son los altos niveles de
desacondicionamiento o limitaciones físicas que producen y los
bajos niveles de seguridad social donde se ubican estos
pacientes5,9. Los servicios de
atención se sobresaturan por las demandas de cuidado de
algunos adultos mayores con discapacidad y dolor de larga
duración con cuadros depresivos de fondo, que se agravan
más porque es difícil determinar qué fue
primero: el dolor o la alteración psicológica. La
depresión puede hacer que la prestación de los
servicios y cuidados sea más difícil. En las personas
mayores hay la tendencia a un sistema de seguridad social más
limitado o excluyente9, aunque en
Colombia tengan en teoría protección
constitucional.
Carecer de afiliación al Sistema de
Seguridad Social para un soporte de salud adecuado es, por lo
general, la causa del aumento del uso de formas costosas de servicios
de atención y eventualmente de institucionalización,
casi siempre, en centros estatales.
Hallazgos más recientes indican que la
edad no tiene efectos en la asociación entre dolor
crónico y depresión; sin embargo, pocos estudios
muestran que el estoicismo y el conocimiento superficial en estas
áreas, pueden ser parte de la situación actual del
dolor crónico en adultos mayores9,10.
MEDICIÓN DEL DOLOR
La medida del dolor en adultos mayores es
crítica para su evaluación y control. Tiene componentes
que se pueden calcular como intensidad, localización, cualidad
y duración. Una de las formas más comunes de medir la
intensidad del dolor es una escala verbal en la que se interroga al
paciente para que indique su nivel de dolor en una escala de 0 a 10,
donde el 0 indica ausencia de dolor y el 10, el peor dolor
posible.
La escala visual análoga (EVA) presenta
las medidas de intensidad de dolor en una gráfica, donde el
paciente marca su nivel de padecimiento. Los diagramas corporales
indican su localización espacial y una lista de palabras
descriptivas, como las presentadas en la prueba del dolor de
McGill5, informan de su calidad.
Todos estos métodos para medir el dolor se han seguido en
estudios clínicos con personas mayores; sin embargo, el
déficit cognoscitivo que presentan pacientes con enfermedad de
Alzheimer o entidades semejantes, puede dificultar el uso de escalas
complejas, como la prueba de dolor de McGill.
Después del examen médico
general, se analizarán las áreas dolorosas del cuerpo
para buscar hallazgos que correlacionen el análisis con la
historia y las escalas evaluativas del dolor aplicadas, se
inspeccionará la piel a fin de encontrar cambios en el color,
edema, pérdida de vello o cabello, presencia o no de sudor,
atrofia o espasmo muscular, piloerección en algún
dermatoma, asociado con lesión de raíz o con
síndrome doloroso regional complejo. La palpación
localizará áreas dolorosas o cambios en la intensidad
de las mismas, presencia o no de puntos gatillo que, junto con la
correlación entre la respuesta verbal y no verbal del
paciente, clarificará el diagnóstico acertado. Siempre
se debe tener presente que el adulto mayor es más lento para
responder que los demás enfermos y que habrá que
dedicarle más tiempo y más atención. Por
último, es importante considerar al adulto mayor como un todo
y no sólo la localización dolorosa. Creer al paciente
es de importancia máxima, tanto como el tiempo que se le pueda
dedicar.
INTERVENCIÓN
TERAPÉUTICA
El dolor se puede tratar con métodos
conservadores o pasivos, e invasivos o activos. El método
pasivo más conocido para tratarlo es la medicación. El
tratamiento farmacológico es conveniente, de empleo
común y por lo general efectivo en personas mayores, pero se
debe usar con mucho cuidado por las respuestas alteradas a los
medicamentos, las interacciones medicamentosas y las reacciones
adversas, que son más frecuentes en adultos de
edad.
Las cuatro clases principales de
fármacos no opioides más utilizados son:
1. Antinflamatorios no esteroideos
(AINES). 2. Antidepresivos. 3. Anticonvulsivantes. 4.
Neurolépticos. En condiciones específicas, algunas
medicaciones son más efectivas que otras, razón por la
cual se tratará de elegir el fármaco más
adecuado dentro de cada grupo. Hay otras medicaciones que, aunque no
se incluyen dentro de estos grupos, han demostrado ser
terapéuticamente beneficiosas, como los anestésicos
locales, esteroides, antihistamínicos, psicoestimulantes,
clonidina, ansiolíticos, calcitonina, radio fármacos,
baclofén y fenoxibenzamina; también se incluyen las
posibles aplicaciones de analgésicos adyuvantes como los
antagonistas de los canales de calcio, adenosina L-triptófano
y cafeína11.
Las modalidades terapéuticas
térmicas, como el calor y el frío son otros
métodos pasivos que generalmente se utilizan en su
tratamiento. Una ducha tibia en el remolino o en el tanque de
Hubbart, produce relajación, aumenta la circulación,
disminuye el espasmo muscular y reduce el dolor. El uso de hielo o
paquetes fríos puede ayudar en el dolor agudo, especialmente
cuando hay inflamación o edema. La crioterapia reduce el flujo
sanguíneo en el área de aplicación, disminuye la
secreción de agentes químicos causantes de dolor y
puede servir como un antiinflamatorio, al disminuir la
percepción dolorosa10. Se ha
demostrado que tratamientos como el calor y el frío son
efectivos en la reducción del dolor en adultos mayores; sin
embargo, con estos métodos, hay que estar muy seguros que el
paciente no tenga disminución de la sensibilidad o
circulación pues esto puede producir daño en sus
tejidos10.
Contraindicaciones como la disminución
de la sensación o de la circulación son comunes en
diabéticos o pacientes con cualquier déficit
neurológico, situaciones muy comunes en adultos mayores. Los
adultos de edad con severo déficit cognoscitivo, como en la
enfermedad de Alzheimer, no son capaces de alertar al terapeuta
acerca de los posibles problemas cuando se usan las modalidades
térmicas10.
Como a la percepción del dolor la
modulan la ansiedad y el estrés, algún grado de
relajación puede ayudar a reducirlo; por eso el masaje es un
buen mecanismo para relajar y disminuirlo, especialmente cuando
proviene de daño muscular, de espasmos o lesión de
tejidos blandos. El masaje da los beneficios del tacto
terapéutico y, por sus efectos mecánicos, aumenta la
circulación, disminuye el edema y reduce la compresión
tisular; pero hay que tener mucho cuidado, sobre todo en personas muy
mayores, para garantizar que la piel pueda tolerar el estrés
del masaje. El entrenamiento en relajación mental e
imaginación son prácticas que también facilitan
la relajación muscular y de tejidos blandos. Algunos estudios
indican que los profesionales de la salud se inclinan menos al uso de
este tipo de método en pacientes mayores, por falta de tiempo,
pero no hay razón para que estas técnicas no se puedan
utilizar con ellos en el tratamiento del
dolor9,10.
Las posiciones corporales pueden servir para
reducir el dolor y las ayudas ortopédicas para disminuir el
peso o el estrés en un área determinada; un
método común en la disminución del peso en una
articulación dolorosa es el uso de artefactos auxiliares como
un bastón, un caminador, o una órtesis, un collar
cervical o un zapato ortopédico. Las órtesis pueden,
además de dar soporte, prevenir daños
adicionales8-10.
El médico fisiatra puede prescribir
otras modalidades más especializadas o las puede usar la
fisioterapeuta para calmar el dolor como el ultrasonido, TENS o
movilizaciones articulares de la extremidad dolorosa
afectada10. El ultrasonido es una
forma de energía mecánica y térmica que puede
favorecer la mejoría y reducir el dolor. El TENS es la
aplicación de corriente eléctrica a través de
electrodos en la piel para inhibir la transmisión de impulsos
nociceptivos8-10. Otra forma de
estimulación eléctrica puede provocar la
relajación del músculo con espasmo o actuar como
antiinflamatorio. La movilización temprana, los movimientos
activos, las movilizaciones articulares para mantener un rango de
movimiento articular y los ejercicios suaves, pueden disminuir la
rigidez, mejorar la circulación y disminuir el dolor.
Usualmente, en la recuperación de una cirugía o de una
lesión hay que escoger, entre el reposo necesario para
recobrar la salud y el movimiento para prevenir la rigidez, la
debilidad y el dolor10. El proceso
de cicatrización resulta del depósito de
colágeno adicional y estos tejidos se deben movilizar para
prevenir las pérdidas funcionales y el dolor adicional. En
todas las personas, pero más en las mayores, hay que iniciar
estos programas precozmente con actividades suaves, para evitar la
pérdida de la función pues de lo contrario es muy
difícil, sino imposible10,
por el aumento del círculo vicioso: inmovilidad dolor-dolor
inmovilidad.
El dolor extremo que se asocia con enfermedades
terminales como el cáncer, requiere tratamientos especiales,
con grandes dosis de medicamentos opioides o procedimientos
quirúrgicos como las neurectomías, cordotomías o
infusión intraventricular de morfina. Estos procedimientos han
mostrado ser también efectivos en todos los grupos de
edad10, pero se presentan con mayor
frecuencia en adultos mayores.
Otro aspecto importante en el control del
dolor, que algunas veces es relegado en los individuos mayores, es el
componente educacional, que resulta en un adecuado entendimiento
cognoscitivo y una reducción de la ansiedad; se ha demostrado
que los mayores son más propensas que los jóvenes, para
percibir que no han recibido información suficiente acerca de
las causas y consecuencias de su situación frente al dolor
pero que, cuando se les dan instrucciones adecuadas sobre lo que se
espera de sus sensaciones, son capaces de reducir la
percepción dolorosa9,10.
PRECAUCIONES ESPECIALES EN CIERTAS PERSONAS
MAYORES
Aunque el dolor en algunas situaciones agudas
no cambia con la edad, hay condiciones que, paradójicamente,
pueden ser menos dolorosas en la ancianidad que en la juventud p.e.,
un infarto de miocardio puede ser silencioso y ocurrir sin angina.
En el adulto mayor frágil, la confusión y la fatiga
pueden ser señales de enfermedad, más que los
síntomas clásicos de dolor o síntomas
sistémicos8-10.
Las personas mayores con trastornos
cognoscitivos severos presentan un problema especial cuando se trata
del manejo del dolor; pueden describir su experiencia dolorosa
inmediata, pero sus problemas de memoria hacen difícil obtener
la información acerca de la interacción con la
enfermedad, lesión o dolor y el manejo del dolor, a largo
plazo, es más complejo10.
MANEJO DEL DOLOR EN PERSONAS DE EDAD
AVANZADA
Algunas situaciones de dolor crónico en
ancianos, pueden tener modificaciones especiales en su manejo, como
la neuralgia del trigémino y la post-herpética, que son
difíciles de controlar y donde el TENS ha sido de especial
efectividad, además del manejo convencional. El TENS se puede
usar también para el tratamiento de neuropatías
periféricas en personas diabéticas, donde
métodos como el calor están contraindicados por los
problemas sensoriales y circulatorios asociados. Con frecuencia en
adultos mayores ocurren fracturas patológicas por osteoporosis
o cáncer. Los ejercicios activos o activos asistidos, a pesar
de ser dolorosos, son importantes para mantener la función y
prevenir la debilidad. Las ayudas ortopédicas, el uso de
aparatos, ejercicios y piscinas de hidroterapia, combinadas con
medicación analgésica y analgésica adyuvante,
son ejemplos de métodos para controlar el dolor y promover la
funcionalidad8-10. La estenosis
espinal o estrechamiento del canal raquídeo ocurre asimismo en
adultos mayores y pueden causar dolores severos en las extremidades
inferiores; algunos de estos estrechamientos requieren cirugía
descompresivas, pero muchos no son candidatos para este
procedimiento, por las enfermedades crónicas asociadas con el
envejecimiento. Entonces, el dolor en esos pacientes se puede reducir
por posiciones que ayuden a disminuir la presión en el canal
espinal, el uso de modalidades terapéuticas para el control de
síntomas y las ayudas de aparatos ortopédicos. Todos
los pacientes, sin tener en cuenta la edad, pueden presentar
circunstancias únicas que precisan planes costosos e
individualizados de atención y manejo del dolor. En personas
de edad, estas consideraciones especiales son necesarias para un
tratamiento adecuado; se debe anotar aquí que el manejo del
dolor, no sólo en los mayores sino en todas las edades debe
ser una conducta de grupo donde el equipo de rehabilitación
juega un papel importante3,9,10.
CONCLUSIÓN
El dolor es un problema significativo para la
población que envejece, aunque por lo general no expresan en
forma adecuada lo que se relaciona con el dolor, porque lo considera
incorrectamente algo normal del proceso de envejecimiento. Los
tratamientos tradicionales como la medicación son efectivos,
pero debe tenerse gran precaución por los cambios en la
farmacodinámica y farmacocinética que se presentan en
personas de mayor edad. Otros tratamientos que pueden ser efectivos
incluyen las modalidades térmicas como el calor y el
frío, TENS, relajación y control de la
imaginación, ayudas ortopédicas auxiliares,
tratamientos activos como el ejercicio, estiramiento y
compresión para reducir la inflamación y mejorar la
circulación y la educación para tener un entendimiento
cognoscitivo del dolor. La experiencia indica que a pesar de todos
los problemas con el dolor, muchos adultos mayores son capaces de
mantener niveles de actividad funcional. El manejo debe ser de grupo
y dentro de éste el equipo de rehabilitación debe estar
presente.
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