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Revista Colombia Médica
Universidad del Valle - Facultad de Salud
ISSN: 0120-8322 EISSN: 1657-9534
Vol. 33, Num. 2, 2002, pp. 65-71
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Revista Colombia Médica, Vol. 33, No. 2, 2002, pp. 65-71
El aborto inducido. Una visión
histórica de su manejo
Manuel Antonio Artuz,
M.D.1, Humberto Restrepo, M.D.2
- Profesor Titular, Departamento de
Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali.
- Profesor Asistente, Departamento
de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali.
Code Number: rc02013
RESUMEN
El aborto inducido es un problema de
interés para la salud pública mundial, tanto en los
países donde las leyes lo permiten como en aquellos donde el procedimiento
se practica en forma clandestina. El presente
artículo es el resultado de una revisión
bibliográfica de los métodos más
comúnmente empleados en la inducción del aborto en los últimos
50 años, comparándolos con los
métodos utilizados en la actualidad, analizando sus riesgos y complicaciones
a corto y largo plazo y tratando de sistematizar y actualizar el conocimiento
que se tiene al respecto.
Palabras clave: Aborto inducido.
Medicamentos. Abortivos.
SUMMARY
The induced abortion is a problem of Interest for the world public health,
so much in the countries where the laws allow it like in those where the procedure
is practiced in secret form. The present article is the result of a bibliographical
revision of the methods more commonly employees in the induction of the abortion
in the last 50 years, comparing them with the methods used at the present time,
analyzing its risks and complications to short and I release term, trying to
systematize and to modernize the
knowledge that one has in this respect.
Key words. Induced abortion.
Medications. Abortive.
La aparición del aborto se confunde con los inicios de la humanidad.
En la historia de la medicina aparecen informes desde el Antiguo Testamento
y en la literatura de los
primeros siglos se hace referencia a él. Uno de los documentos
más antiguos sobre materiales y métodos para producir el aborto,
data de los tiempos del Emperador Sheng-Nung en la China Legendaria, 23 siglos
aC.
El código de Hamurabi permitía el aborto a las solteras pero
no a las casadas. Los griegos y los
romanos legislaron acerca del aborto; Sócrates admitía el aborto
por voluntad de la madre; Aristóteles lo aceptaba en los casos de un excesivo
número de hijos; Platón en
Grecia, insistía en el aborto en toda mujer mayor de 40
años; sin embargo Hipócrates prohibía el aborto de manera
categórica en los términos de su juramento.
El cristianismo proclamó el derecho a la vida, no sólo
del niño sino también del feto, haciéndose cada
vez más rigurosas las sanciones penales contra el delito del
aborto1. En Colombia el aborto es un delito contemplado en el
Artículo 122 del Código Penal.
En 1987 la incidencia de aborto en el mundo fue de 43 millones, de ellos,
28 millones fueron legales y 15
ilegales2. En 1995 la cifra total de abortos inducidos
alcanzó los 46 millones, 26 millones legales y 20 clandestinos. Rusia
y Rumania tienen los porcentajes más altos de abortos inducidos (63%).
Según datos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1995 se practicaron en Europa
7'700.000 abortos, 6'800.000 legales y 900.000 ilegales; en
Asia 26'800.000 de ellos 16'900.000 legales y 9'900.000 ilegales.
En
Africa 5'000.000 todos ilegales. En Oceanía 100.000 todos legales.
En
Alemania, Bélgica, Suiza y los Países Bajos las tasas de aborto
inducido son inferiores a 10 por cada mil
mujeres. De los 190 países del mundo sólo en 22% de ellos es permitido
el aborto; de estos, 6% corresponde a
países en vía de desarrollo y 16% a países
desarrollados3. En Estados Unidos en
1996 se practicaron 1'365.700 abortos inducidos todos
legales3. No existen estadísticas de los ilegales.
Según el estudio del Instituto Alan
Guttmacher4, en América Latina el aborto es permitido en Cuba,
Puerto Rico y algunos
países pequeños del Caribe y se practica en
clínicas del gobierno por personal calificado en condiciones seguras,
pero también por personal poco idóneo en condiciones de riesgo.
Tanto en América Latina como en el resto del mundo el aborto se asimila
a un método más de
planificación familiar frente a un embarazo no deseado.
La naturaleza ilegal del procedimiento promueve el subregistro y a pesar de
que en estos países los programas
de planificación familiar han logrado descender las tasas de natalidad,
la tasa de abortos continúa alta.
En América Latina se producen 4'200.000
abortos al año, distribuidos así: en las islas del Caribe 400.000,
en países de América Central 800.000 y
en Suramérica 3'000.000, todos ilegales pues en estos
países el aborto no es permitido.
METODOLOGÍA
La información empleada en el presente
artículo se tomó de revistas publicadas durante la
décadas de 1960 y 1970 así como textos de la época y artículos
recientemente publicados en revistas
internacionales sobre el manejo del problema.
Al igual que en los países del cono sur del continente (Argentina,
Brasil, Chile, Bolivia, Perú y
Ecuador) en Colombia los métodos utilizados con más frecuencia
desde el siglo XX, respondían a manifestaciones culturales de origen tradicional,
transmitidas de pueblo a pueblo y
de persona a persona; es así como los métodos
más primitivos fueron empleados para inducir el aborto frente a embarazos
no deseados.
Desde principios del siglo pasado se comenzaron a emplear los procedimientos
más variados para inducir el
aborto y se dividen en dos grandes grupos:
- Métodos químicos o
toxicológicos.
- Métodos
físico-mecánicos.
Se define métodos químicos toda sustancia que introducida al
organismo de la mujer embarazada, por
cualquier vía, sea capaz de interrumpir la gestación dando por
resultado a veces, la expulsión del embrión o feto. Fueron los
primeros en utilizarse y los más conocidos;
su eficacia se creía verdadera a la vez que inocua su
acción, aunque la misma era a veces incierta y peligrosa, pues la dosis
de estas sustancias quedaba siempre al arbitrio de cada paciente, que por su
frecuente ignorancia se administraba cualquier cantidad buscando el efecto deseado;
sin embargo, en muchos casos la dosis eficiente se encontraba muy cerca de la
dosis tóxica,
desencadenando por tal motivo el cuadro general tóxico, porque
la mayoría de estas sustancias eran tóxicas. En
más de una ocasión se provocaban fenómenos
tóxicos generales graves sin producirse el aborto y en otras su eficacia
era muy relativa.
Muchas sustancias ingeridas o inyectadas provocaban el aborto mediante mecanismos
fisiopatológicos
diversos por acciones únicas o variadas, simples o complejas combinadas.
A pesar que el modo de acción de estas sustancias era variado y diverso,
puede resumirse en cuatro grandes
mecanismos:
- Sustancias que provocaban ya sea directa o indirectamente contracciones
uterinas. Entre las primeras se
encontraban los llamados agentes ocitócicos, de los cuales el
más conocido era la ocitocina, los alcaloides del cornezuelo del centeno,
la quinina y los aceites esenciales volátiles (apiol y sabina) y otros
menos importantes; los segundos actuaban sobre el sistema nervioso central o
periférico provocando las contracciones uterinas como sucede con la
estricnina, la nicotina, la
fisostignina y la prostigmina.
- Sustancias que provocaban congestión y hemorragia, dando por resultado
el desprendimiento del huevo y las
membranas; así actuaban típicamente el arsénico,
el fósforo, el clorato de potasio y el ácido
oxálico.
- Otras sustancias que pasan a la sangre determinando en esta forma la
muerte del feto y su consecuente
expulsión. El paso de sustancias a través de la sangre ha sido
demostrado para el óxido de carbono, el cloroformo, el
alcohol y los alógenos. Algunos metales como el
fósforo, el mercurio, el cobre, el plomo y el bicromato de potasio pasan
al feto a través de la placenta.
- Sustancias que inyectadas directamente en el
líquido amniótico obitan el feto y provocan
posteriormente su expulsión; esta es la base del aborto
terapéutico en el método de Boero, más tarde aplicado
por Aburel.
En ocasiones el proceso tóxico
determinó la muerte de la madre pero el aborto no se produjo. Dentro del
grupo de abortivos de origen vegetal, más usados
por ser los más conocidos en su época se
encontraban:
Perejil (Petroselinum sativum). El más usado; su principio activo
el apiol se empleaba como diurético desde la
antiguedad, pero también poseía acción
contráctil sobre la fibra uterina, análoga a la de los alcaloides
del cornezuelo del centeno5; era el abortivo
químico más importante de su época6 junto con
las
soluciones de jabón, el permanganato de potasio, los productos
opoterápicos y algunos alcaloides.
Sabina. Planta muy conocida por sus efectos abortivos; fue citada en
sus escritos
por Caton y Plinio. De ella se extraía un aceite
etéreo, el Oleum sabinae de sabor picante y de acción convulsivante,
cuyo principio activo el sabinol de acción
irritante muy intensa, se absorbía fácilmente por las mucosas y
se eliminaba por las vías respiratorias y urinarias dando a la orina el
característico olor de su esencia.
Producía intensa inflamación gastrointestinal y genitourinaria
con fenómenos de excitación y
parálisis del sistema nervioso central, convulsiones,
obnubilación y muerte a veces sin expulsión del
feto7.
Tujón.Aceite etéreo derivado de los terpenos; constituía el principio
activo de algunos abortivos como el tanaceto, el ajenjo, la salvia y otros de
acción más leve como el árnica, la ruda, el romero y el
azafrán. Las hojas y
tallos del tanaceto se empleaban como antihelmíntico y en
infusión como abortivo.
Nuez moscada. Muy utilizada como abortivo en Inglaterra y parte de
Europa,
pulverizada y mezclada con cerveza. Poseía el aceite de
miristicina, también contenido en el perejil, altamente
tóxico y de acción ocitócica8.
Artemisa (Absinthium). Era otra planta que contenía un aceite
etéreo tóxico, la absintina y un alcaloide, la absotina, que
provocaba hiperexcitabilidad, nefritis y paro
respiratorio8.
Tanaceto. Las
hojas y tallos del Tanacetum vulgare se empleaban como
antihelmíntico, lo mismo que su aceite el Oleum tanaceti y en
infusión como abortivo; por su acción tóxica
producía ictericia, hepatomegalia con aumento de la
bilirrubina y el urobilinógeno9.
Hierbabuena.La Menta pulegium era el abortivo más usado en América,
cuyo principio activo, una cetona, el pulegón tenía
acción convulsivante y producía colapso cardiovascular, arritmia
cardíaca, enfriamiento generalizado y pérdida
del conocimiento.
Romero salvaje (Ledum
palustre). Sus hojas se
añadían a la cerveza para aumentar su acción embriagadora;
contenía un aceite (alcanfor de ledum) que actuaba localmente como irritante
y resortivo produciendo abortos. Su
acción tóxica producía excitación y
parálisis de los centros nerviosos, convulsiones,
congestión y edema de la cara, vómitos, meteorismo y
respiración estertorosa9.
Helecho macho (Aspidium). Su rizoma contenía el ácido
filícico y otros esteres butíricos muy tóxicos por lo
cual se usaba como abortivo. Originaba gastroenteritis, trastornos nerviosos,
ceguera por acción sobre el nervio óptico y hemólisis
con alteraciones cardíacas y renales. Hasta mediados del siglo XX, el
extracto etéreo de
helecho macho se empleó como antihelmíntico en forma de
cápsulas con el nombre de quenopodio. Según
Sollman10, el Aspidium ya era conocido y mencionada su
acción como abortivo por Plinio, Galeno y Dioscorides y lo
mismo podría decirse de la sabina y otros10.
También adquirieron fama como abortivos el laurel rosa, el aceite de madera
de cedro muy conocido por sus usos en
microscopía y la esencia de trementina (bálsamo resinoso de los
pinos silvestres).
Azafrán. Constituido por los estigmas del Crocus sativus desecados
de color rojo pardo e intenso olor aromático, era un abortivo bastante
conocido, sumamente tóxico, teñía de amarillo la piel
y las mucosas, simulando un cuadro de ictericia
intensa11.
Otras sustancias conocidas por su acción
catártica, cuando se administraban a determinadas dosis
tenían efecto abortivo, pero también acción
tóxica, como el aceite de ricino, el aloe, el podofilino y el aceite de
crotón. Algunos alcaloides también se emplearon como abortivos
como la nicotina y la estricnina,
observándose intoxicaciones mortales. La eserina, la fisostignina y su
isómero la neostignina (prostigmine), son
alcaloides de acción anticolinesterásica. La quinina es otro alcaloide
que estimula las contracciones uterinas, siendo
más potente su acción en el útero
grávido; además, sensibiliza el útero a la
acción de la ocitocina. Su acción no es tan potente como la del
cornezuelo del centeno12. La quinina pasa al feto produciendo efectos
letales a dosis tóxica para la madre, produce aborto, pero probablemente
por intoxicación general,
presentándose hemorragias, anemia, hemólisis, hemoglobinuria, trombocitopenia
y uremia12.
También se emplearon para producir
abortos, sustancias químicas de origen inorgánico como metales
y metaloides derivados y sus compuestos, como el
fósforo blanco; con la simple suspensión de las cabezas de los
fósforos en agua en la que no es soluble, mientras que
sí lo hace en las grasas, producía violenta
gastroenteritis hemorrágica, degeneración grasa del
hígado y nefrosis, siendo su intoxicación 100% mortal. Otros metales
empleados incluían el plomo, el mercurio y las
sales de cobre, utilizándolas en forma de duchas vaginales o
introduciéndolas directamente en la vagina; además, el magnesio,
el bicromato de potasio y el aluminio inyectados directamente en la cavidad uterina.
Finalmente, el permanganato de
potasio que fue la sal metálica más usada tanto en pastillas como
en solución dio origen a intoxicaciones mortales, asi como a graves quemaduras
y ulceraciones de vagina con
secuelas serias como la atresia vaginal.
Entre los ácidos se emplearon el
cítrico, el oxálico y el acético (vinagre) por
inyección intrauterina a través del cuello uterino o
mediante punción del útero por vía
hipogástrica. También se emplearon para producir abortos los jabones
derivados de la soda, el amoníaco, el formol y el kerosene, ya en forma
de duchas vaginales o introduciendo
directamente en la vagina. Mención especial merece el
método de Stein-Watson que consistía en administrar a la mujer
60 g de aceite de ricino por vía oral seguido una
hora después de un enema jabonoso de un litro, al mismo tiempo se aplicaba
una ampolla de gluquinal (quinina) de 5 ml por vía endovenosa y otra de
2 ml por vía intramuscular; esta última dosis se repetía
cada dos horas hasta completar seis dosis al cabo de las cuales la paciente abortaba,
pero en
ocasiones fallecía sin que se produjera el
aborto9.
A mediados del siglo XX aparecieron los
métodos físico-mecánicos que consistían en manipulaciones
endouterinas por medios instrumentales
acompañados de la introducción de sustancias irritantes que ocasionaban
procesos tóxicos locales como la necrosis uterina y generales como la
peritonitis.
A mediados de la década de 1960 en el Hospital Universitario del Valle,
Cali, se atendían pacientes con abortos inducidos principalmente por
métodos
químicos de origen vegetal y físico-mecánicos.
Se popularizó el empleo de la sonda endouterina, introduciendo una sonda
de nelatón guiada con una varilla metálica en su interior, la cual
le daba rigidez y le permitía el paso a
través del cuello uterino, ocasionando la ruptura de las membranas; la
sonda permanecía de 3 a 5 días en la cavidad uterina tiempo en
que la ausencia de asepsia en la
práctica del método así como el ascenso de
gérmenes de la vagina al interior de la cavidad uterina, determinaba procesos
sépticos con resultados desastrosos. Con la sonda endouterina aumentaron
los casos de perforación y
ruptura del útero, abcesos pélvicos, necrosis uterina,
perforación de asas intestinales, peritonitis, insuficiencia renal aguda,
choque séptico, tromboembolismo pulmonar y muerte
por falla multisistémica. La aplicación de la sonda endouterina
se emplea aún pero con menor frecuencia y constituye un factor importante
de mortalidad materna por aborto
inducido.
En la década de 1970 se emplearon los
dilatadores cervicales higroscópicos como la laminaria, el lamicel y el
dilapán; se empleó el método de Aburel para abortos retenidos
y fetos muertos, inyectando en la
cavidad uterina soluciones hipertónicas (salina o glucosa al 33%); sin
embargo, estas soluciones eran sustituidas por ácido
oxálico, ácido muriático, insecticidas y otros, con mortalidad
del 100%.
Otro método empleado en las
décadas de 1970 y 1980 fue el de la aspiración endouterina mediante
los succionadores de vacío; con ellos las complicaciones disminuyeron
notablemente pues eran ejecutadas por personal calificado pero por tratarse de
un procedimiento que se
practicaba con fines de lucro, su costo era alto y sólo cierto estrato
socioeconómico tenía acceso a él.
También se les llamaba reguladores
menstruales13. En estas
décadas retornaron los medios químicos de origen vegetal posiblemente
por la facilidad para adquirirlos, así como por su precio. Resurge nuevamente
la quinina, el perejil, la
ruda, la higuerilla, la malva y aparecen dos métodos nuevos, la yuca y
la cebolla. La yuca introduciendo en la vagina un pedazo del tallo de la mata
recién cortado y la cebolla colocando en
la vagina el extremo que contenía la raíz, el cual limpiaba la
paciente con la mano contraria a la que sostenía la cebolla pero esta
no se lavaba, en ocasiones se introducían restos de tierra determinando
infecciones por bacilo tetánico
(tétanos uterino). La aspiración por vacuum es el
método preferido de evacuación uterina para tratamiento del aborto
incompleto y de aborto inducido temprano. En los
países industrializados la aspiración con vacuum ha reemplazado
a la dilatación y curetaje que ocasiona riesgos
clínicos significativamente más altos. Cerca del 98% de los procedimientos
de aspiración por vacuum ocurren sin
complicaciones. De hecho la Organización Mundial de la Salud recomienda
que la dilatación y curetaje deben usarse para el manejo del aborto incompleto,
sólo cuando la aplicación
por vacuum no está disponible. Investigaciones realizadas en
los últimos 30 años muestran que los procedimientos de vacuum manual
o eléctrico son igualmente seguros y efectivos y que el nivel del vacuum
para los dos métodos es equivalente. Estudios practicados han encontrado
que la aspiración manual es efectiva entre 95% y 100% de los casos con
mínimas
complicaciones.
En los Estados Unidos muchos proveedores de
aborto encuentran la aspiración por vacuum particularmente conveniente
para abortos tempranos de menos de 7 semanas porque
permite una succión suave y efectiva con menos desgarramiento de los productos
de la concepción como ocurre con la
aspiración por vacuum eléctrico, haciendo más
fácil confirmar la terminación del embarazo.
Además la aspiración por vacuum sirve como un efectivo control
para aborto médico o
farmacológico13.
A fines de la década de 1990 se inicia el empleo de las prostaglandinas,
entre ellas el prostin
E2 en tabletas orales y vaginales, la dinoprostona (Pg
E2) y el cervidil o propess.
Recientemente en los Estados Unidos y los
demás países donde el aborto es legal, se emplean medicamentos
que facilitan la expulsión del embrión o feto con riesgo disminuido
para la mujer, pues son abortos inducidos por personal calificado. Entre estos
medicamentos hay tres que son
los más empleados:
- Misoprostol.
- Mifepristone.
- Metotrexate.
En Brasil, República Dominicana y Colombia, se emplea el misoprostol
por vía oral, vaginal o combinada, el cual representa un desarrollo
reciente considerado
más efectivo y seguro que los métodos
quirúrgicos14.
El misoprostol es un análogo
sintético de la prostaglandina E1 y a pesar de que su uso
sólo está aprobado en Colombia como antiulceroso, desde
hace algún tiempo se expende en droguerías y es empleado como abortivo
con resultados relativos, pues cuando se
emplea para inducir abortos de más de 6 a 8 semanas ocasiona hemorragias
copiosas que llevan rápidamente a choque poniendo en peligro la vida de
la paciente. En los Estados Unidos se le considera como una droga importante
en la práctica de la
obstetricia por sus acciones uterotónicas y de
maduración cervical. En algunos países se emplea para el aborto
médico electivo, la maduración cervical antes
del aborto quirúrgico (legrado), la evacuación del útero
en casos de feto muerto y la inducción del trabajo de parto normal. El
misoprostol se presenta en tabletas de
100 y 200 mg. Después de su administración oral es
rápidamente absorbido y convertido en un metabolito activo
farmacológicamente, el misoprostol ácido. Las
concentraciones plasmáticas del misoprostol ácido alcanzan su pico
a los 30 minutos y declinan poco tiempo
después. La biodisponibilidad del misoprostol disminuye por la
ingestión concomitante de alimentos o antiácidos. Se metaboliza
en el hígado y menos del 1% es excretado por la
orina15. Los efectos adversos más comunes incluyen
náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, calambres y fiebre,
los cuales dependen de la dosis administrada. No tiene interacciones con medicamentos
conocidos y aunque otras prostaglandinas pueden causar infarto del miocardio
y broncoespasmo,
el misoprostol no16. Si la
preparación es administrada por vía vaginal sus efectos sobre el
tracto reproductivo están aumentados y los efectos adversos gastrointestinales
disminuidos17,18,19.
El síndrome de Mobius (parálisis facial completa) y los defectos
congénitos de las extremidades (constricciones en forma de anillos de
las extremidades, artrogriposis), hidrocefalea, holoprosencefalia y extropia
vesical, ocurren en hijos de mujeres que han tomado misoprostol durante el
primer trimestre del embarazo en un intento infortunado de inducir el
aborto20,21.
Otros medicamentos empleados en conjunto con el misoprostol para producir
aborto médico en el primer trimestre
también son teratógenos, en particular methotexate, asociado con
anormalidades digitales y
cráneo-faciales22,23.
Mifepristone (RU-486). Es un antagonista de la progesterona y se emplea
en
combinación con el análogo de la prostaglandina E1 (misoprostol)
para el aborto médico en varios países europeos. Su eficacia ha
sido extensamente estudiada. El mifepristone ha sido aprobado para su uso en
el Reino Unido, Suecia, China y
Francia y se estima que más de un millón de mujeres ha recibido
RU-486 en estos países desde 1988. En marzo de 1994
la OMS seleccionó a Monash University and Family Planning Victoria para
participar en un estudio internacional
multicéntrico randomizado, dobleciego, controlado, para probar la eficacia
y efectos colaterales de dos dosis de mifepristone (600
mg ó 200 mg) seguidos por 400 mg de misoprostol 48 horas
más tarde para la terminación del embarazo temprano. Las usuarias
del método se declararon satisfechas encontrando aceptable el nivel del
dolor asociado con el
procedimiento24,25.
El mifepristone también puede ser
teratógeno pero menos que el misoprostol y el methotexate.
Solamente regímenes de mifepristone y misoprostol han sido autorizados
para aborto médico en muchos países donde el aborto es legal. Un
régimen combinado de mifepristone y misoprostol da por resultado un aborto
completo en 95% de los casos en mujeres con embarazos de 9 a 13 semanas; sin
embargo, la incidencia de hemorragia vaginal abundante es mayor que cuando se
utiliza en embarazos de 6 a 8 semanas26,27.
Methotrexate.Es un antagonista del ácido fólico que actúa como un catalizador
de la hidrofolato reductasa. Interrumpe la
síntesis de nucleótidos como la purina y
aminoácidos como la serina y la metionina. La
proliferación activa del trofoblasto es exquisitamente sensible a methotrexate.
En casos de aborto retenido la muerte del trofoblasto consigue desestabilizar
su unión con la decidua. Methotrexate interrumpe el soporte del cuerpo
lúteo y la
producción de progesterona. La disminución de los niveles de progesterona
y BHCG ocasiona la pérdida del embarazo y eventualmente causa un aborto
médico28. El methotrexate es efectivo en 88% de los casos especialmente
cuando la terapia se
inicia en una edad gestacional temprana. Está indicado en casos de malformaciones
congénitas del útero con aborto
retenido, aborto retenido con cesárea previa, retención de productos
de la concepción después de la
terminación médica del embarazo, aborto retenido con
infección pélvica y aborto retenido con miomatosis
uterina29. Se emplea en dosis de 1 mg/kg de peso corporal por
vía intramuscular en días alternos, con un total de 5
dosis. El ácido folínico se usa en dosis de 0.1 mg/kg de peso corporal
a lo largo de la terapia con methotrexate.
Entre sus contraindicaciones están la anemia, la leucopenia, la trombocitopenia,
la gastritis aguda, la
colitis ulcerativa y el deterioro renal o hepático.
Los efectos adversos son las náuseas, el
vómito, la diarrea, la cefalea, el malestar abdominal, las ulceraciones
orales, las complicaciones hematológicas y la
elevación de las enzimas hepáticas.
El methotrexate ofrece una alternativa al
aborto quirúrgico en casos seleccionados de alto riesgo para
la terminación del embarazo, por tanto, la inducción
médica del aborto usando este agente reduce significativamente el riesgo
de morbilidad y mortalidad asociado con la
intervención quirúrgica (dilatación cervical y
legrado)29. Una dosis única de methotrexate oral o intramuscular
(50 mg por m2 de superficie
corporal) seguido 5 ó 7 días después por 800 mg de misoprostol
vaginal resulta en aborto completo en entre 95% y 100%
de los casos30-37.
DISCUSIÓN
El aborto inducido ocasiona complicaciones a corto y largo plazo. Las complicaciones
a corto plazo o inmediatas
incluyen los procesos de hemorragia, choque hemorrágico,
sepsis y demás situaciones derivadas de ésta, pudiendo llegar hasta
la muerte cuando el proceso séptico compromete el normal funcionamiento
de órganos y sistemas vitales para la vida. Sin embargo, las complicaciones
a largo plazo en ocasiones pueden llegar a ser tan graves como las primeras.
Uno de los muchos problemas de salud relacionados con el aborto inducido es la
futura infertilidad. El riesgo de infertilidad secundaria entre las mujeres sometidas
a aborto inducido es 3 a 4 veces mayor que el de mujeres que no han abortado.
El Dr. Bohumil Stipal, comisionado del
Ministerio de Salud de la República Checa afirma que aproximadamente
25% de las mujeres que interrumpen su primer embarazo permanecen sin hijos el
resto de sus vidas.
El aborto inducido ocasiona daño al
cérvix uterino dando como resultado su debilitamiento permanente que lo
incapacita para sostener el peso de un embarazo, éste se abre prematuramente,
sobre todo en los casos de
dilatación y curetaje. Una encuesta hecha por
Ren38 informa que los síntomas relacionados con incompetencia
cervical fueron encontrados en 75% de las mujeres
sometidas a dilatación cervical forzada para aborto inducido. Las trompas
de Falopio son órganos frágiles, que a menudo se ocluyen cuando
son afectadas por un proceso infeccioso. La
infección típica que envuelve estos órganos es
de difícil manejo y a menudo llevan a infertilidad secundaria.
Después de un episodio de sepsis postaborto, aproximadamente 10% de las
mujeres desarrollarán adherencias tubarias
llevándolas a infertilidad, 30% después de 2 episodios
y más de 60% después de 3 episodios. Las mujeres que han sido sometidas
a aborto inducido presentan con mayor frecuencia infertilidad, embarazo tubario
y placenta previa. Las mujeres que
abortan son de 7 a 15 veces más susceptibles de placenta previa que las
que nunca han abortado39.
Otra complicación a largo plazo
(tardía) del aborto inducido según gran número de estudios
publicados, es el cáncer de mama. En los Estados
Unidos, país donde se practica 1'359.145 abortos inducidos (legales) al
año, se ha encontrado un fuerte vínculo entre el aborto inducido
y el cáncer de mama. Los
científicos tienen grandes sospechas que la disrrupción hormonal
que ocurre cuando una mujer embarazada es sometida a la
interrupción artificial de su embarazo, deja a la mama con un
número anormalmente alto de células vulnerables a la
mutación cancerosa. El primer estudio40 sobre la
relación entre la incidencia de aborto y cáncer de mama en mujeres
americanas, fue publicado en 1981 y afirma que el aborto aparece como una causa
sustancial de aumento en el riesgo
subsecuente de cáncer de mama. Sin embargo, Melbye et
al.41 no están de acuerdo con las afirmaciones anteriores y
en 1997 publicaron los resultados de un estudio efectuado en Dinamarca con una
cohorte de 1.5 millones de mujeres;
identificó 370.715 abortos inducidos entre 280.965 mujeres y
encontró 10.246 mujeres con cáncer de mama.
Después de ajustar para factores de riesgo conocidos,
concluyó que el aborto inducido no estuvo asociado con aumento en el riesgo
de cáncer de mama (RR 1.00; IC 95%, 0.94 a 1.06)
no se encontró riesgo aumentado en subgrupos definidos de acuerdo con
la edad al abortar, paridad, tiempo después del
aborto, o edad al diagnóstico del cáncer de mama. El riesgo relativo
de cáncer de mama se eleva al aumentar la edad gestacional al momento
del aborto inducido: <7 semanas, RR 0.81;
IC 95%, (0.58 a 1.13); >12 semanas RR 1.38; IC (1.00 a 1.90).
Categoría de referencia 9 a 10 semanas. Con esto se
llegó a la conclusión que el aborto inducido no aumenta el riesgo
de cáncer de mama, pero hacen falta más estudios con mejores evidencias
antes de llegar a conclusiones
definitivas con respecto a este problema.
COMENTARIOS
El aborto inducido siempre será un procedimiento peligroso e inseguro
para terminar un embarazo no deseado ya sea practicado por la misma paciente,
por personal
empírico o por personal calificado en aquellos países donde el
aborto es legal. La probabilidad de complicaciones del aborto inducido se relaciona
directamente con el método empleado, el sitio donde se lleva a cabo y
la persona que lo
practique.
Cuando el aborto es inducido por la misma
paciente los porcentajes de complicación siempre serán elevados
80% o más, ya que los métodos a su alcance
serán de origen vegetal preferentemente introducción de tallos
de yuca, higuerilla o cebolla a través de la vagina y cuando sus posibilidades
económicas le dan acceso al
misoprostol ella se administrará dosis elevadas empleando la
vía oral y vaginal tratando de lograr su objetivo y
produciéndose entonces abundantes hemorragias con anemia intensa especialmente
cuando el embarazo es mayor de 8 semanas. Si el aborto es inducido por personal
no calificado los resultados pueden
ser aún peores ya que el método empleado casi siempre
será la manipulación endouterina en condiciones de riesgo con la
consecuente sepsis a lo cual se suma la demora en consultar a un servicio especializado
por tratarse de un
procedimiento clandestino.
Con la disminución del empleo de los
métodos de manipulación endouterina especialmente la sonda, los
casos de sepsis avanzada (choque séptico) son menos numerosos que hace
20 años; sin embargo, el empleo indiscriminado del misoprostol nos deja
frente a pacientes
intensamente anémicas, en choque hemorrágico, con necesidad urgente
de transfusiones para estabilizar sus signos vitales antes de practicarles un
legrado. En los últimos
años el cambio de los métodos de manipulación endouterina
por el empleo del misoprostol se refleja en el descenso de la morbilidad y mortalidad
por aborto inducido, el cual es
evidente.
Aún hoy tanto en los medios rurales como en los urbanos se siguen empleando
las sustancias químicas
como abortivos, las cuales en su mayoría son de origen vegetal y de muy
bajo costo.
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