Revista Colombia Médica, Vol. 33, No. 4, 2002, pp. 162-170

Revisión sistemática de intervenciones comunitarias sobre actividad física en grupos específicos

Luis Fernando Gómez, M.D., M.S.P.¹, Gladys Espinosa, B.C., M.S.C.², John Duperly, M.D., Ph.D.³, Gustavo Alonso Cabrera, M.S.P., Dr.S.P.⁴, Olga Lucía Gómez, M.D., M.S.P.⁵ 

1. Investigador División Salud, Fundación FES Social. e-mail: lfgomez@fundacionfes.org
2. Profesional especializada, Secretaría Distrital de Salud Bogotá.
3. Investigador, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá.
4. Investigador, División Salud, Fundación FES Social. Profesor Asistente Escuela Salud Pública, Universidad del Valle, Cali. e-mail: gucabrera@fundacionfes.org
5. Investigadora División Salud, Fundación FES Social, Cali. e-mail: olga68@fundacionfes.org  

Code Number: rc02029

RESUMEN

Objetivo. Documentar el desarrollo de intervenciones comunitarias dirigidas a promocionar la actividad física en grupos específicos.
Materiales y métodos. Se realizó una revisión sistemática de intervenciones comunitarias para promocionar la actividad física en grupos específicos. Se revisaron las experiencias publicadas en artículos científicos desde enero de 1990 en las bases Lilacs, PubMed, Scientific Electronic Library on Line (SciELO).
Resultados. De 30 intervenciones identificadas en la búsqueda se obtuvo el texto completo de 25 experiencias. La evaluación del efecto de las intervenciones a través de ensayos aleatorizados fue realizada en 17 casos, en 5 por medio de ensayos controlados no aleatorizados y en 3 se efectuaron mediciones antes y después sin grupo control. Las teorías y modelos de comportamiento fueron: la teoría cognitiva social en 5 de ellas, el modelo transteórico en 3, la combinación de elementos de la teoría cognitiva social y el modelo transteórico en 3; en 14 experiencias no se documentó este dato en el artículo revisado. En 19 de los 25 casos se observaron incrementos estadísticamente significativos en la actividad física de los grupos intervenidos. De acuerdo con criterios de búsqueda, no se obtuvieron intervenciones documentadas de América Latina.
Conclusión. La mayor parte de las intervenciones evidenciaron efectos positivos en los individuos expuestos. El desafío futuro será combinar los efectos de las acciones que se realicen según condicionantes ambientales, sociales y culturales y simultáneamente, generar intervenciones en grupos humanos específicos. Se destaca la importancia de validar intervenciones en el contexto de la región latinoamericana y Colombia.

Palabras clave: Actividad física. Intervenciones comunitarias. Revisión sistemática.  

SUMMARY

Objective. To review community interventions designed to promote physical activity in specific groups.
Methods. We carried out a systematic review of community interventions designed to promote physical activity in specific groups. Experiences published since 1990 in scientific articles were reviewed. The searching engines used in this study were the following: Lilacs, PubMed and Scientific Electronic Library on Line (SciELO).
Results. From 30 interventions founded in the searching we obtained full text in 25 cases. The evaluation effect of interventions was made through randomized control trials in 17 cases, non-randomized control trials in 5 cases and before and after measure without control group in 3 cases. The theories and models behaviors used were Social Cognitive Theory (SCT) in 5 experiences, Transtheoretical Model (TM) in 3, combination of SCT and TM in 3 cases. 14 experiences did not document the model or theory used. In 19 cases we identified significant increase in physical activity. We did not find community interventions developed in Latin American countries.
Conclusion. The majority of interventions had positive effects on increasing physical activity. It is important to evaluate effectiveness of community interventions in Latino American region. Future challenges should be aimed to integrate effects of interventions developed at different levels, environmental and community, focused on human specific groups.

Key words: Physical activity. Community interventions. Systematic review.

Los beneficios para la salud de la actividad física moderada y vigorosa han sido documentados en numerosos estudios y comprenden la reducción del riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares^1-5, control del sobre-peso y obesidad⁶, menor probabilidad de desarrollar diabetes mellitus tipo II y algunos tipos de cáncer (colón, próstata, ovario y endometrio)^3-5, así como mejoría de la calidad de vida relacionada con salud⁷.

Los mecanismos biológicos que permiten comprender el impacto preventivo de la actividad física sobre la enfermedad cardiovascular incluyen modificaciones en el perfil lipídico, reducción de las cifras de presión arterial, incremento en la sensibilidad a la insulina, mejoría del perfil hemostático y de la función endotelial^3-5. La reducción en la aparición de cáncer de colon y algunos tipos de cáncer hormono-dependientes, ha sido explicada hasta el momento por modulación de la respuesta inmune y menores niveles de estrógenos y hormonas anabólicas^8-13.

No obstante estas evidencias, el problema del sedentarismo es cada vez mayor en las sociedades urbanas, explicado en parte por los procesos de mecanización y automatización de las actividades productivas¹⁴. La realización de actividad física voluntaria en tiempo libre ha sido una de las estrategias para intervenir este problema¹⁵ comprendiendo desde acciones que involucran grandes colectivos¹⁶ (diseño de los espacios públicos y programas de sensibilización masiva), hasta intervenciones que se realizan en grupos específicos e individuos.

Se destacan dentro de estos esfuerzos los programas de promoción y prevención con un enfoque comunitario y multifactorial, como el sugerido desde 1997 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y a través de la Red Panamericana de Programas CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de las Enfermedades no Transmisibles)¹⁷. Estos programas contemplan el diseño, desarrollo y evaluación de intervenciones para promocionar la actividad física, en el contexto de los países latinoamericanos, teniendo en cuenta las experiencias previas en otros países.

A pesar de estos esfuerzos, la realización de actividad física en tiempo libre no ha sido adoptado en forma masiva¹⁸. Sallis et al.¹⁹, observaron que 30% de las mujeres que habían adoptado la actividad física regular abandonaban este comportamiento después de un año de seguimiento. Adicionalmente, las restricciones de tiempo en sociedades urbanas es un factor que se debe considerar en el momento de diseñar intervenciones²⁰.

El objetivo de este estudio fue documentar intervenciones comunitarias dirigidas a promocionar la actividad física con grupos poblacionales específicos en diferentes ámbitos, con el propósito de brindar elementos técnicos y operativos para el diseño e implementación de programas que se realicen en la región latinoamericana y en Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática de las intervenciones en actividad física llevadas a cabo en grupos específicos. Para tal propósito se seleccionaron y revisaron los artículos científicos publicados desde enero, 1990 hasta diciembre, 2001 en las bases Lilacs, PubMed, SciELO. Adicionalmente, se solicitó a las áreas demostrativas CARMEN que informaran las experiencias publicadas o en proceso de comunicación científica. Se utilizaron las siguientes palabras claves en español y su correspondiente en inglés: actividad física, CARMEN, CINDI, ejercicio físico, condicionamiento físico.

Se excluyeron del análisis los siguientes casos:

a. Intervenciones sin descripción específica de sus resultados en la población expuesta.
b. Experiencias que no describían las características del proceso de intervención.
c. Intervenciones dirigidas a grupos de pacientes con diferentes tipos de enfermedades ya establecidas.
d. Programas que promocionaban masivamente la actividad física que no documentaban el impacto logrado en las personas.

A partir del artículo o al conjunto de artículos que describían una intervención, se identificó en una fase inicial el país donde se implementó la intervención, el nivel de desarrollo del país, el nivel de urbanismo, los grupos de edad, el ámbito intervenido, la duración de la intervención, el número de personas, la teoría o modelo del comportamiento que orientó la intervención, el tipo de estudio diseñado para evaluar su efecto, los resultados de la intervención y el nivel de descripción de la intervención. Las intervenciones a su vez fueron agrupadas en ámbitos definidos como los espacios cotidianos donde las personas, familias y grupos desarrollan aspectos específicos de sus vidas²¹.

En una etapa posterior, las experiencias documentadas fueron revisados por los investigadores y por un grupo de expertos en medicina del deporte con una experiencia mínima de 3 años en el área temática de la revisión. Se analizó también en perspectiva teórica el nivel de adopción y mantenimiento que tendrían las intervenciones revisadas si eran realizadas en el contexto latinoamericano. Se brindaron aportes adicionales por los funcionarios de las áreas demostrativas del programa CARMEN de las ciudades colombianas de Bucaramanga y Bogotá. Detalles sobre metodología y resultados de las discusiones, pueden ser consultados en el protocolo de investigación y anexos técnicos²⁰.

RESULTADOS

Características generales de las intervenciones. De 30 estudios identificados en la búsqueda realizada desde 1990 a 2001 y que cumplían los criterios de inclusión, se obtuvo el texto completo de 25 publicaciones; a partir de estos se realizó el análisis de las intervenciones (Cuadros 1a, 1b, 2, 3). De estos casos finalmente revisados, 20 provenían de Estados Unidos, 3 de Reino Unido y 1 de Nueva Zelanda. Cuatro de las experiencias revisadas involucraron intervenciones conjuntas en actividad física, hábitos alimentarios y consumo de tabaco; las restantes fueron específicas en actividad física. La duración de las intervenciones documentadas fue muy variable, con un rango de 1.5 a 84 meses, media de 18.4 meses y mediana de 12. El número promedio de personas directamente intervenidas fue de 565, con una mediana de 150 y varió en rango de 30 hasta 5.106 personas.

El diseño de los estudios en lo referido a cómo se evaluó el efecto de las intervenciones fue en 17 experiencias orientado por ensayos aleatorizados, en 5 por ensayos controlados no aleatorizados y en los 3 restantes mediciones antes y después sin grupo control.

Los ámbitos de intervención fueron escuelas primarias en 4 casos, colegios de bachillerato en 2, servicios de salud en 4, grupos comunitarios diversos en 4, grupos de adultos de edad media en 4, grupos de tercera edad en 3, universidades en 1, usuarios de Internet en 1, programas de subsidios sociales en 1 y sitios de trabajo en 1. Las teorías y modelos de comportamiento que orientaron las intervenciones fueron en 5 casos la teoría cognitivo social, en 3 el modelo transteórico de etapas de cambio y en 3 la combinación de la teoría cognitivo social y modelo transteórico. En 14 experiencias no se documentó esta información en el artículo revisado; sin embargo, en 2 de ellas se utilizaron, por ejemplo, las técnicas de entrevistas motivacionales tipo Rolnic y la técnica china Tai Chi.

Se destaca que 19 de los 25 informes evidenciaron incrementos estadísticamente significativos en la actividad física de los grupos poblacionales expuestos al finalizar la intervención. Sólo en 5 de las intervenciones se evaluó el efecto en un momento posterior (más tres meses), a la finalización de las mismas.

Panorama de las intervenciones revisadas. En los Cuadros 1a, 1b, 2, 3 se presenta una descripción de las principales características de las intervenciones revisadas. Se pueden identificar dos enfoques básicos: el primero, surgido de las experiencias implementadas en las décadas del 1970 y 1980 en Carelia del Norte, Pawtucket, Minnesota y Stanford^22-25, que se caracterizó por la realización de múltiples actividades en ciudades y poblaciones de mediano tamaño. Hubo en este enfoque una preocupación especial por el logro de altas coberturas de las intervenciones las cuales, con frecuencia, estaban centradas en el desarrollo de diversas actividades en espacios recreativos, utilizando estrategias de comunicación masiva que promocionaban la actividad física. En la mayor parte de estos programas, el impacto global del conjunto de intervenciones fue evaluado a través de mediciones sucesivas de la prevalencia de factores de riesgo en la población general y no sobre individuos directamente intervenidos. El diseño de la evaluación se realizó a través de estudios cuasi-experimentales, los cuales tuvieron dificultades en controlar factores contextuales y tendencias seculares. Los resultados de estas experiencias evidenciaron un impacto modesto o nulo en el incremento de la actividad física^22,23.

De otro lado, a finales de la década de 1980 se comenzó a observar el surgimiento de un enfoque centrado en la realización de intervenciones en actividad física, desarrolladas en grupos específicos de un tamaño más reducido, congregados en diferentes ámbitos con características propias (lugares de trabajo, comunidades religiosas, escuelas, servicios de salud, entre otros). Se apreció además, una estructuración y organización detallada de las diferentes actividades que involucraban cada intervención alrededor de nuevas teorías y modelos que explicaban la adopción de comportamientos, específicamente la teoría cognitivo social y el modelo transteórico de etapas del cambio. Los investigadores que querían validar las experiencias, recurrieron con más frecuencia al desarrollo de ensayos aleatorizados y a la medición directa de los efectos de las intervenciones en los participantes del estudio. En la mayor parte de estas, se pudo observar una fase inicial de intervención creciente, seguida por un período variable de mantenimiento. Los efectos de las intervenciones no sólo eran medidos en las modificaciones de indicadores biológicos (cifras de presión arterial, índice de masa corporal, niveles de colesterol), sino además, en cambios de comportamiento o en etapas requeridas para llegar a este.

DISCUSIÓN

A pesar de identificar diversas características favorables o desfavorables de las estrategias descritas en la literatura seleccionada, es necesario reconocer limitaciones en esta investigación documental. La más importante, a juicio de los investigadores, fue la imposibilidad de comparar los resultados obtenidos en los casos revisados, debido a la heterogeneidad en la población intervenida, a la diversidad de características específicas de cada intervención y a los diferentes diseños utilizados para evaluar el efecto obtenido. Se destacan además, la variedad de abordajes teóricos, las variaciones en la duración de las intervenciones, la diferencias de contenidos y la utilización de diversos indicadores de resultado de tipo comportamental o biológico. Adicionalmente, el número reducido de experiencias impidió obtener conclusiones con adecuada evidencia para cada uno de los ámbitos y poblaciones estudiadas.

Otra limitación identificada fue la imposibilidad de documentar experiencias latinoamericanas que cumplieran con los criterios de inclusión de la revisión, razón que impidió brindar recomendaciones concluyentes teniendo en cuenta las características de la región. Es posible que los criterios de exclusión e inclusión definidos no hayan permitido analizar experiencias publicadas en revistas no indexadas o documentadas en informes técnicos. Sin embargo, los autores realizaron esfuerzos reiterados e infructuosos de conocer experiencias específicas en áreas demostrativas CARMEN de América Latina, que cumplieran con algunos de los criterios de inclusión. Esta situación destaca la importancia de fortalecer redes de intercambio de experiencias, entre países latinoamericanos. Debido a los alcances definidos en esta revisión sistemática, no fueron contempladas las experiencias con énfasis en estrategias de comunicación masiva como las realizadas en varias ciudades latinoamericanas. Los autores consideran que este tipo programas, presentan características particulares -muy diferentes a las estudiadas en este artículo- que deben ser abordadas en trabajos futuros.

Se observó que algunas intervenciones realizadas, a pesar de sus adecuados resultados, presentaban características en su implementación que se alejaban de las condiciones reales, aspecto que limita la validez externa de los hallazgos. Si se considera además la brecha de desarrollo existente entre países desarrollados y los que no lo son, el problema puede tener una dimensión mayor. Implementar intervenciones en actividad física en adultos que se soporte en rutinas de ejercicios domiciliarios realizados con máquinas y monitorizados con acelerómetros, como la descrita por Jakicic et al.²⁶, pueden ser consideradas viables en países ricos, pero no serían factibles en el contexto de países latinoamericanos. Esta situación da vigencia al debate originalmente formulado por Cochrane²⁷, acerca de la necesidad de evaluar las intervenciones en condiciones reales. Este argumento no puede ser considerado como una crítica a la realización de ensayos controlados aleatorizados, sino al contenido y características de las intervenciones implementadas. El diseño de un estudio que evalúe el impacto de una estrategia puede ser impecable, pero el desarrollo y contenido de las intervenciones pueden darse en condiciones artificiales.

La mayor parte de las intervenciones lograron evidenciar efectos positivos en los individuos expuestos una vez finalizada. A este respecto se destaca la importancia que han tenido los aportes dados por la teoría social cognitiva y el modelo transteórico de etapas de cambio^28-33. En el primero, la autoeficacia es considerada como el factor predictivo más consistente para adoptar un comportamiento. La autoeficacia tiene como eje central las percepciones que tienen las personas de su capacidad de actuar²⁸. Está relacionada con el nivel de confianza que tiene el individuo para ejecutar el comportamiento en diferentes circunstancias, superando las barreras que puedieran existir. Por su definición conceptual, la autoeficacia es especialmente importante en etapas tempranas de la adopción de la actividad física; además, es un factor que facilitaría una adherencia al comportamiento hasta transformarlo en un hábito³⁴.

Recientemente se han observado evidencias sobre la efectividad de las intervenciones en la promoción de la actividad física, diseñadas a partir del modelo tranteórico, siendo necesario documentar un número mayor de experiencias para llegar a resultados concluyentes^31,32. La relevancia de este modelo, surge en parte, de la necesidad de modificar el enfoque de programas que promocionan la actividad física en forma masiva, sin tener en cuenta que una proporción importante de la población tiene poco interés o no están preparados para la adopción del comportamiento. Este hecho evidencia la falta de coherencia que puede darse entre mensajes orientados a la acción inmediata y una población, que con frecuencia, no contempla el cambio comportamental mediato ni inmediato³⁵.

Los efectos encontrados en las experiencias documentadas pueden ser analizados en función del impacto específico de la intervención y de su grado de expansión sobre una comunidad. Estas dos dimensiones, consideradas tradicionalmente en los programas del control del consumo de tabaco³⁶, pueden ser aplicadas igualmente a la actividad física. Así, a manera de ejemplo, las intervenciones individuales en actividad física que se desarrollan bajo el transteórico, tienen un impacto considerable en un número reducido de personas, pero no es posible un nivel de expansión apreciable sobre la población general. Por el contrario, los programas de promoción masiva de la actividad física tendrían una importante expansión y un impacto modesto o nulo.

El desafío futuro será combinar los efectos de las acciones que se realicen en los condicionantes ambientales, sociales y culturales que afecten grandes colectivos, que permitirían modificar la manera como una sociedad asume la actividad física³⁷ y simultáneamente generar intervenciones en grupos humanos específicos, tendientes a generar la modificación del comportamiento sedentario. Para tal propósito será necesario comprender de una manera más coherente la identificación de los diferentes mediadores que intervienen en la adopción de la actividad física³⁷, campo de investigación que tendrá un efecto directo en el diseño de las intervenciones que se realicen en el área.

CONCLUSIÓN

La mayor parte de las intervenciones lograron evidentes efectos positivos en los individuos expuestos. Se destaca la importancia que han tenido los aportes dados por la teoría social cognitiva y el modelo transteórico de etapas de cambio.

El desafío futuro será combinar los efectos de las acciones que se realicen en los condicionantes ambientales, sociales y culturales naturales y simultáneamente, generar intervenciones en grupos humanos específicos, tendientes a generar la modificación del comportamiento sedentario. La ausencia de documentación latinoamericana destaca la importancia de validar intervenciones en el contexto de la región y el país.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio fue patrocinado por el Ministerio de Salud de la República de Colombia, contrato 000109/2001. Agradecemos los aportes de Rosa Margarita Durán, Ministerio de Salud y de expertos en actividad física Javier Gutiérrez, Ricardo Alberto Gutiérrez y Gustavo Tovar de AMEDCO; Carlos Arturo Martínez, Médico Deportólogo y Martha Elena Soto de ILSI NORANDINO.

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