Revista Colombia Médica Universidad del Valle - Facultad de Salud ISSN: 0120-8322 EISSN: 1657-9534 Vol. 34, Num. 4, 2003, pp. 196-205

Revista Colombia Médica, Vol. 34, No. 4, 2003, pp. 196-205

Determinación de β-lactamasas de espectro extendido en gérmenes nosocomiales del Hospital San Jerónimo, Montería

Pedro Martínez, Bact.¹, Máximo Mercado, M.D.², Salim Máttar, Ph.D.³

1. Bacteriólogo, Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico, Universidad de Córdoba, Montería.
2. Servicio de Medicina Interna, Hospital San Jerónimo, Montería.
3. Profesor Titular, Director Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico, Universidad de Córdoba, Montería.

Recibido para publicación septiembre 17, 2003 Aprobado para publicación diciembre 19, 2003

Code Number: rc03030

RESUMEN

Objetivo: Este estudio tuvo como objetivos establecer la prevalencia de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) en bacilos Gram negativos nosocomiales y comparar tres métodos para su identificación.
Materiales y métodos: Se estudiaron en el Hospital San Jerónimo (HSJ) de Montería durante los años 2001 y 2002, 201 microorganismos aislados de pacientes con infección nosocomial. Para identificar la presencia de BLEE se tuvo en cuenta la actividad hidrolítica sobre la ceftazidima que midió el sinergismo del ácido clavulánico en combinación con ceftazidima. Para comparar los métodos de identificación de BLEE, se utilizaron los propuestos por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) difusión de disco, la concentración mínima inhibitoria (CMI₉₀) y el método de combinación de disco de Jarlier.
Resultados: Los resultados mostraron que 86 (43%) de 201 gérmenes fueron productores de BLEE. Se presentaron BLEE en 24 (63%) de 38 Acinetobacter baumannii, 11 (61%) de 18 Enterobacter spp, 17 (46%) de 37 Klebsiella pneumoniae, 22 (38%) de 58 Pseudomonas aeruginosa, 5 (31%) de 16 Proteus mirabilis y 7 (20.5%) de 34 Escherichia coli. Al comparar los métodos de identificación no se presentaron diferencias entre si (p>0.05). Los resultados muestran una prevalencia alta de BLEE (43%) en los bacilos Gram negativos nosocomiales del HSJ de Montería.
Conclusiones: El estudio logró demostrar la importancia de los métodos de identificación de BLEE como apoyo para la correcta instauración de la terapia antimicrobiana en gérmenes nosocomiales y sobre esta base sugerir la implementación de medidas de vigilancia que prevengan y disminuyan la diseminación de BLEE en este hospital.

Palabras clave: β-lactamasas espectro extendido. Hospital. Prevalencia. Enterobacteriaceae. No-fermentadores. Montería.

SUMMARY

Objective. The objectives of this study were to establish the extended spectrum β-lactamases (ESBL), in nosocomial bacilli Gram negative and to compare three methods for the detection of ESBL.
Materials and methods. 201 microorganisms were studied isolated of patients with nosocomial infections at the Hospital San Jerónimo (HSJ) of Montería during the years 2001 and 2002. To detect the presence of ESBL was taking account the hydrolytic activity upon ceftazidime, that measured the synergism of the clavulanic acid in combination with ceftazidime. To compare the methods of detection of ESBL, were used those proposed by the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) disk diffusion, the Minimal inhibitory Concentration (MIC90) and the combination disk method of Jarlier.
Results. The results showed that 86 (43%) of 201 germs were ESBL producers. ESBL were observed in 24 (63%) of 38 Acinetobacter baumannii, 11 (61%) of 18 Enterobacter spp, 17 (46%) of 37 Klebsiella pneumoniae, 22 (38%) of 58 Pseudomonas aeruginosa, 5 (31%) of 16 Proteus mirabilis and 7 (20.5%) of 34 Escherichia coli. The comparison of the detection methods did not show differences between them (p>0.05). The results show a high prevalence of ESBL (43%) in the nosocomial bacilli Gram negative at the HSJ of Montería.
Conclusions. The study was able to show the importance of the methods for detection of ESBL as support to establish the correct antimicrobial therapy in nosocomial germs and upon this base to suggest the implementation of measures of surveillance that prevent and to reduce the dissemination of ESBL at this hospital.

Key words: ESBL. Nosocomial. Córdoba. Colombia. Prevalence. Methods.

Las β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas hidrolíticas derivadas de β-lactamasas TEM y SHV por una o más substituciones de aminoácidos que confieren resistencia a los antibióticos oxyimino β-lactámicos; muchas de estas enzimas no muestran un aumento significativo en la concentración mínima inhibitoria (CMI) lo que dificulta su identificación. La actividad hidrolítica de las BLEE es inhibida in vitro por el ácido clavulánico, además las BLEE no afectan las cefamicinas (cefoxitina, cefotetán), ni los carbapenems¹. Las BLEE mediadas por plasmidos se identificaron por primera vez en Klebsiella pneumoniae en Alemania en 1983². Las infecciones nosocomiales causadas por miembros de la familia Enterobacteriaceae productores de BLEE son un importante problema de salud que se ha incrementado y diseminado rápidamente en todo el mundo. Los gérmenes productores de BLEE prolongan la duración de las hospitalizaciones y aumentan los costos del cuidado de los pacientes².

Las BLEE están asociadas con megaplasmidos transferibles (>100 Kda), que codifican frecuentemente resistencia cotransferida a aminoglucósidos, cloranfenicol, tetraciclinas y trimetoprim-sulfametoxazol; estos megaplasmidos se diseminan rápidamente en los ambientes hospitalarios entre diferentes especies bacterianas. Las BLEE codificadas por estos elementos móviles pueden ser adquiridas de Enterobacteriaceae resistentes a múltiples antibióticos como K. pneumoniae y Escherichia coli³. Los bacilos Gram negativos son patógenos nosocomiales oportunistas y son particularmente importantes en neumonía asociada con ventilador, infecciones urinarias, bacteriemias y heridas. Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp son especies predominantes en aislamientos clínicos a menudo multirresistentes que complican la terapia antimicrobiana⁴. En muchos centros hospitalarios los carbapenems se han convertido en la droga de elección para infecciones serias causadas por estos microorganismos obteniéndose mejor actividad en comparación con otros antibióticos.

Los resultados de estudios del Antimicrobial Resistance Surveillance Program (SENTRY)⁵ que monitorea la frecuencia de aparición y susceptibilidad antimicrobiana de patógenos causantes de infecciones en el mundo, informó en Latinoamérica entre 1997 y 1998 una alta prevalencia de BLEE en E. coli y K. pneumoniae las cuales superan 40%; frecuencias similares se encontraron en gérmenes aislados de neumonías, heridas, infecciones urinarias y bacteriemias. Estudios del National Nosocomial Infections Surveillance Systems⁶ (NNIS) realizado entre 1986 y 1993 en EE.UU. en cepas de K. pneumoniae informaron tasas de BLEE de hasta 58%. Otro estudio realizado en 1998 por el programa de vigilancia epidemiológica Resisnet⁷ en Latinoamérica, informó que la prevalencia de BLEE por E. coli en algunos países llega casi a 65% y en K. pneumoniae la prevalencia es aun más alta llegando hasta 73%. Todos estos estudios muestran una variación geográfica en cuanto a la prevalencia de BLEE en K. pneumoniae y E. coli en el mundo.

De otra parte, los métodos de laboratorio para la identificación de BLEE son muy importantes en la medida en que pueden dirigir el tratamiento de las infecciones causadas por microorganismos productores de estas enzimas. Aunque los métodos para la identificación de BLEE han sido estandarizados sólo para K. pneumoniae y E. coli, también pueden ser identificadas en otros miembros de la familia Enterobacteriaceae y no-fermentadores². Como existe un aumento en la producción de BLEE en Enterobacteriaceae, esto justifica la necesidad de que los laboratorios de microbiología clínica posean suficiente experiencia para la identificación de estas enzimas en los aislamientos clínicos.

Este estudio se condujo para establecer la prevalencia de BLEE en bacilos Gram negativos aislados de infección nosocomial en el HSJ de Montería (Córdoba) así como la de comparar tres métodos para la identificación de BLEE.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio, muestreo, lugar, cálculo del tamaño de la muestra y tipo de especímenes. Se llevó a cabo un estudio descriptivo prospectivo y un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se incluyeron pacientes que adquirieron infección nosocomial por Enterobacteriaceae y bacilos Gram negativos no-fermentadores durante los años 2001 y 2002 en el HSJ. La infección nosocomial se definió como aquella infección que no estaba presente ni incubándose en el momento de la admisión al hospital y que se presentó entre 48 y 72 horas después de la admisión⁸. Para el cálculo del tamaño de la población se tuvo en cuenta que en este hospital se aislaron 6.000 gérmenes en el año 2000; de ellos 15% fueron bacilos Gram negativos nosocomiales. Con base en estos datos, el tamaño de la muestra se calculó con un error máximo permisible de 1% (EpiInfo versión, 1.1.2, 2001, CDC, Atlanta, Ga. USA); se debieron analizar 97 gérmenes anuales para un total de 194 en dos años, casuística que se elevó hasta un total de 201 gérmenes Enterobacteriaceae y no-fermentadores aislados de pacientes con infecciones nosocomiales del HSJ. La vigilancia de las infecciones hospitalarias en el HSJ se estableció a través de las tasas e índices de infección mensual empleando el programa EpiInfo. El análisis estadístico se hizo con un error alfa de 5% para considerarlo significante.

Aislamientos bacterianos. Se obtuvo un total de 201 aislamientos clínicos nosocomiales no repetitivos de Enterobacteriaceae y bacilos Gram negativos no-fermentadores en el Laboratorio de Microbiología del HSJ de Montería. Este hospital tiene una capacidad de 204 camas y pertenece al nivel II de atención. De los 201 gérmenes, 58 fueron P. aeruginosa, 38 A. baumannii, 37 K. pneumoniae, 34 E. coli, 18 Enterobacter spp y 16 Proteus mirabilis. Los gérmenes provenían de los servicios de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), cirugía, medicina interna y pediatría. Las muestras de las que se obtuvieron los microorganismos fueron: sangre, fluidos corporales, secreciones bronquiales y de herida, orina, catéter, absceso hepático. Todos los microorganismos se identificaron por el sistema API 20E (Biomerieux SA, Marcy I‘Etoile, France).

Transporte y preservación de los aislamientos bacteriales. Las muestras se cultivaron en medios de cultivos estándares y se transportaron en sistemas de recolección y transporte para bacterias aerobias y anaerobias con carbón activado BBL™ Culture swab plus™ (Becton Dickinson Microbiology Systems France SA), al Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico (IIBT), para la realización de las pruebas correspondientes. Durante el estudio las bacterias se mantuvieron a -70ºC en skim milk.

Pruebas de susceptibilidad y métodos para la identificación de BLEE. Para la identificación de BLEE se emplearon tres métodos: difusión de disco, concentración mínima inhibitoria en caldo (CMI₉₀) ambos del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)^9,10 y combinación de disco de Jarlier¹¹.

Para el método de difusión de disco del NCCLS⁹ se utilizó una concentración de bacterias con 0.5 de Mcfarland (10⁵-10⁶UFC/ml); se realizó un inoculo masivo sobre la superficie del agar Isosensitest® (Oxoid, Basingstoke, UK) y luego se colocaron sensidiscos de ceftazidime [30µg], ceftazidime/clavulonato [30/10µg], cefotaxima [30µg], ceftriaxona [30µg], aztreonam [30µg], cefepime [30µg], cepodoxima [10µg], cepodoxima/ clavulonato [10/1µg], cefalotina [30µg], cefoxitin [30µg], imipenem [10µg], gentamicina [10µg], amicacina [30µg], ciprofloxacina [5µg], trimetoprim-sulfametoxazol [25µg] y tazobactam/ piperacilina [30/ 10µg] (Oxoid, Basingstoke, UK). Las placas de agar se incubaron por 24 horas, la resistencia o sensibilidad de los gérmenes se interpretó por la medida de los diámetros de los halos de inhibición. Los diámetros de zonas de <22 mm para ceftazidime y cepodoxima sugieren la presencia de BLEE⁹.

Para el método de dilución en caldo (CMI₉₀) recomendado por el NCCLS¹⁰, se utilizó una concentración de bacterias con 0.5 de Mcfarland (10⁵-10⁶ UFC/ml) y se emplearon concentraciones dobles seriadas de los antimicrobianos. La CMI₉₀ se consideró como la concentración más baja del antimicrobiano que inhibía el crecimiento del microorganismo a 35°C durante 24 horas. La NCCLS considera que CMI₉₀ >2 μg/ml de ceftazidime, cefotaxima, ceftriaxona o aztreonam confirma un germen productor de BLEE.

La identificación de BLEE por el método de combinación de disco de Jarlier et al.¹¹, se determinó por el incremento de >5 mm en el diámetro de la zona de ceftazidime/clavulonato [30/10µg] comparado con sólo ceftazidime [30µg]; de igual forma el aumento en el diámetro de cepodoxima/clavulonato comparado con sólo cepodoxima confirmó la presencia de un germen productor de BLEE¹¹.

Cepas control e interpretación de los análisis de laboratorio. Se utilizó como control BLEE negativo la cepa de E. coli ATCC 25922 y como control BLEE positivo la cepa de K. pneumoniae ATCC 700603. Con el fin de evitar posibles sesgos de información en el estudio, todas las lecturas para la interpretación de BLEE fueron observadas por sólo dos personas con suficiente experiencia en estas técnicas.

Análisis estadístico. Para el análisis de las significancias de las diferencias encontradas entre los tres métodos de comparación de BLEE, las frecuencias y la resistencia de los gérmenes encontrados se utilizó la prueba de χ². Al ser un estudio de tipo descriptivo se utilizaron parámetros estadísticos para este tipo de trabajo, como distribución de porcentajes y frecuencias entre los gérmenes aislados.

RESULTADOS

Caracterización de los aislamientos clínicos. Con laS utilización del método de difusión de disco y concentración mínima inhibitoria en caldo del NCCLS^9,10, 86 aislamientos clínicos incluidos Enterobacteriaceae y no-fermentadores mostraron resistencia a ceftazidima, fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol y aminoglucosidos (p<0.05) (Cuadro 1).

A través de la utilización del método de combinación de disco¹¹, la totalidad de los 86 (43%) de los 201 microorganismos nosocomiales resultaron sensibles al sinergismo con el ácido clavulanico, lo que confirmó un germen productor de BLEE. La utilización del método de dilución en caldo¹⁰ demostró resistencia a ceftazidima con CMI₉₀ >8 mg/ml para K. pneumoniae y E. coli, para Enterobacter spp, A. baumannii, P. aeruginosa y P. mirabilis; la CMI₉₀ fue >32 mg/ml. La sensibilidad a imipenem en Enterobacteriaceae mostró CMI₉₀ =1 mg/ml, lo que indica que estos gérmenes productores de BLEE son altamente susceptibles a los carbapenems. Para las cepas productoras de BLEE de A. baumannii y P. aeruginosa la CMI₉₀ de imipenem fue <8 mg/ml, lo que significa un nivel de resistencia entre intermedio y bajo para este antibiótico. La CMI de estas cepas resistentes a imipenem no excedieron los 64/16 mg/ml de piperacilina/tazobactam. Fueron resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol, 86% (80 cepas) de los aislamientos de Enterobacteriaceae y no-fermentadores productores de BLEE; 23% (29 cepas) fueron resistentes a amicacina y 65% (50 cepas) fueron resistentes a ciprofloxacina (Cuadro 1). Estos resultados son significativamente diferentes a los obtenidos con los gérmenes no productores de BLEE en los que se encontró 46% (59 cepas) resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol, 10% (8 cepas) resistentes a amicacina y 30% (32 cepas) resistentes a ciprofloxacina (p<0.05), por los métodos de difusión de disco⁹ y dilución en caldo¹⁰ (Cuadro 1).

Resistencia expresada en los aislamientos clínicos de Enterobacteriaceae y no-fermentadores. La alta co-resistencia presentada entre los agentes β-lactámicos, aminoglucosidos, trimetoprim-sulfametoxazol y fluoroquinolonas sugiere la existencia de plasmidos transferibles en estos microorganismos y mutaciones responsables de esta resistencia. Es importante resaltar esta asociación en A. baumannii que presentó 73.6% de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, 60.5% a ciprofloxacina, 34.2% a amicacina y 21% a imipenem. En ese sentido, altos porcentajes de resistencia se encontraron en P. aeruginosa y Enterobacter spp (Cuadro 2). También es importante destacar los altos niveles de resistencia a varias familias de antibióticos presentados en los microorganismos productores de BLEE comparado con los no productores de BLEE (Cuadro 1). En Pseudomonas aeruginosa productora de BLEE se presentó 72.7% a gentamicina, 68% a ciprofloxacina, 59% a amicacina y 9% imipenem; en P. aeruginosa no productora de BLEE la resistencia presentada fue notablemente inferior que en las productoras de BLEE, se presentó una resistencia 13.8% a ciprofloxacina, gentamicina y 0% a amicacina e imipenem (p<0.05). Esta diferencia significativa probablemente se deba a la alta asociación de resistencia que se presentó entre los ß-lactámicos y otros grupos de antibióticos; A. baumannii presentó 73.6% de resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, 60.5% a ciprofloxacina, 63% a los ß-lactámicos, 34% a amicacina, 21% a imipenem y 52.6% a tazobactam/piperacilina; de manera similar se encontró una alta asociación de resistencia en P. aeruginosa y Enterobacteriaceae (Cuadros 1 y 2).

Prevalencia de BLEE en Enterobacteriaceae. De los 105 aislamientos de Enterobacteriaceae 40 (37.6%) mostraron resistencia a ceftazidima y aztreonam por los métodos de difusión de disco⁹, dilución en caldo¹⁰ y combinación de disco¹¹. La producción de BLEE en Enterobacter spp fue 11/18 (61%) en K. pneumoniae 17/37 (46%), en P. mirabilis 5/16 (31%) y en E. coli 5/34 (20.5%) (Cuadro 2). Los niveles de resistencia presentados a ceftazidima y aztreonam mostraron CMI =8 mg/ml para K. pneumoniae y E. coli (Cuadro 3). La CMI para estos mismos antibióticos fue >32 mg/ml en A. baumannii, P. aeruginosa, Enterobacter spp y P. mirabilis; posiblemente esto indique la presencia de BLEE tipo SHV (Cuadro 3). En general es diferente la distribución de Enterobacteriaceae productoras de BLEE en los servicios hospitalarios en donde se obtuvieron estos gérmenes (p<0.05); sin embargo, existen algunas relaciones significantes en la distribución (p>0.05) de gérmenes productores de BLEE en ciertos pabellones. En ese sentido, la distribución de K. pneumoniae productora de BLEE fue 41% en UCI, 11.7% en pediatría, 47% en medicina interna y 0% en cirugía; la diferencia en la distribución de BLEE entre los servicios de UCI y medicina interna no fue significativa (p>0.05 ) (Cuadro 4).

Prevalencia de BLEE en no-fermentadores. De los 96 microorganismos no-fermentadores 46 (47.6%) mostraron resistencia a las ceftazidima y aztreonam por los métodos de difusión de disco⁹, dilución en caldo¹⁰ y combinación de disco¹¹. En P. aeruginosa la producción de BLEE fue 22/58 (38%) y en A. baumannii fue 24/38 (63%) (Cuadro 2). Asimismo en las cepas productoras de BLEE 4 (18%) de 22 cepas de P. aeruginosa presentaron resistencia a ceftazidima y aztreonam con CMI >32 μg/ml y CMI para imipenem de 2 mg/ml lo que posiblemente indique la presencia de BLEE tipo PER (Cuadro 3). En 5 (22.7%) de 22 cepas de P. aeruginosa presentaron alto nivel de resistencia a ceftazidima CMI >32 μg/ml con aztreonam los niveles de resistencia fueron bajos CMI <4 μg/ml, lo que presume la existencia de BLEE tipo OXA-11, OXA-14 (Cuadro 3). En 11 (50%) de 22 P. aeruginosa y 19 (79%) de 24 cepas de A. baumannii se presentó resistencia característica a la expresada por la mayor parte de la producción de BLEE tipo SHV con CMI para ceftazidima y aztreonam >32 mg/ml y CMI para imipenem =1 μg/ml (Cuadro 3). La resistencia a ceftazidima, aztreonam e imipenem se encontró en 2 (9%) de 22 P. aeruginosa y 5 (21%) de 24 A. baumannii; este fenotipo de resistencia ampliado de ceftazidima, aztreonam e imipenem, permite también presumir la existencia de β-lactamasas clase molecular D de los tipos OXA-25, OXA-26 y OXA-27 (Cuadro 3). La distribución de los aislamientos de no-fermentadores productores de BLEE en los servicios hospitalarios en donde se obtuvieron estos gérmenes fueron diferentes (p<0.05); en contraste, existió relación en la distribución de gérmenes productores de BLEE en algunos pabellones (Cuadro 4). La distribución de A. baumannii productor de BLEE fue 70.8% en UCI, 8.3% en pediatría, 8.3% en medicina interna y 12.5% en cirugía; no existió diferencia (p>0.05) en la distribución de BLEE entre los servicios de cirugía y medicina interna (Cuadro 4).

Se encontró resistencia a imipenem asociada con amicacina, gentamicina y ciprofloxacina sin existir resistencia a ceftazidima y aztreonam en 3 (21.4%) de 14 A. baumannii lo que presume la existencia de mutaciones en las porinas de estas cepas o la presencia de mecanismos de eflujo (pump efflux). Este fenotipo de resistencia no fue encontrado en P. aeruginosa. El porcentaje de distribución de los aislamientos no-fermentadores y los servicios en donde se obtuvieron estos gérmenes aparecen en el Cuadro 4.

Métodos de identificación de BLEE. Los método difusión de disco⁹, concentración mínima inhibitoria en caldo¹⁰ y combinación de disco¹¹ determinaron la producción de BLEE en 86 de 201 Enterobacteriaceae y no-fermentadores, no existieron diferencias entre los resultados hallados por estos métodos (p>0.05) (Cuadro 5).

DISCUSIÓN

Es un estudio multicéntrico realizado en once países latinoamericanos Mendes et al.¹², hubo tasas de BLEE que superaron 40%; en Colombia, se encontraron 27% de BLEE en E. coli y 44% en K. pneumoniae. Estas tasas son similares a las halladas en el presente estudio, donde se encontró 43% de BLEE para todos los aislamientos estudiados, para K. pneumoniae 46% y en E. coli 20.5% (Cuadro 2). De acuerdo con los datos mostrados por Mendes et al.¹², en Colombia ha permanecido estable el porcentaje de infección por gérmenes productores de BLEE. Los altos índices de BLEE son marcadores clínicos importantes que deben conducir a la toma de decisiones para intervenir y prevenir altos índices de morbimortalidad que los gérmenes productores de BLEE pueden ocasionar en pacientes intrahospitalarios. De otro lado, estos gérmenes poseen resistencia cotransferida a trimetoprim-sulfametoxazol y a la mayoría de los aminoglucósidos¹³; esta resistencia también se encontró en la presente investigación (Cuadro 1).

La producción de BLEE en los aislamientos clínicos nosocomiales del presente estudio fueron las responsables de la resistencia a los agentes β-lactámicos de amplio espectro. Probablemente la producción de BLEE en estas cepas no sólo se deba a la existencia de plasmidos transferibles que expresan resistencia cotransferida a aminoglucósidos y trimetoprim-sulfametoxazol¹³, sino también a la presencia de otros elementos genéticos móviles como transposones e integrones que codifican estos altos niveles de resistencia asociados con varias familias de antibióticos¹⁴, o la existencia de mutaciones en las porinas de membrana que causan resistencia a las fluoroquinolonas y carbapenems en el caso de los no-fermentadores^15,16.

La presencia de plasmidos en el HSJ es un factor de riesgo pues su eliminación se vuelve difícil por la resistencia cotransferida mencionada antes, por lo que las medidas para evitar la alta presión selectiva producida por estos antibióticos sugiere una mejor vigilancia epidemiológica y la posible instauración de rotación de antibióticos como estrategia de racionalización de la administración de antibióticos¹⁷.

Los resultados de este estudio mostraron la totalidad de los 40 aislamientos de Enterobacteriaceae productores de BLEE (17 K. pneumoniae, 11 Enterobacter spp, 7 E. coli y 5 P. mirabilis); el mayor porcentaje de producción de BLEE se presentó en Enterobacter spp (11/18, 61%) y no en K. pneumoniae (17/37, 46%) (Cuadro 2), por lo que puede representar el principal reservorio de aislamientos entéricos productores de BLEE¹⁸. La resistencia de Enterobacter spp a las cefalosporinas de amplio espectro y aztreonam se debió a la producción de BLEE y no a otro tipo de β-lactamasas como AmpC o CMY. Esto se debe al sinergismo mostrado del ácido clavulánico en combinación con ceftazidima comparado con sólo ceftazidima y por la ausencia de resistencia a cefalotina, cefoxitin y la estabilidad de cefepime frente a estas cepas. Sin embargo, aunque el NCCLS no ha establecido guías para la identificación de β-lactamasas AmpC, la existencia de estas enzimas en los aislamientos clínicos se puede presumir con base en la resistencia de cefatizidima/clavulonato, cefoxitin, cefotetan y estabilidad frente a cefepime. Estos fenotipos también fueron tenidos en cuenta para la identificación de BLEE en P. mirabilis, P. aeruginosa y A. baumannii. El perfil de resistencia mostrada hacia la ceftazidima, aztreonam e imipenem en los aislamientos nosocomiales de Enterobacteriaceae y no-fermentadores permiten presumir la existencia de BLEE tipo SHV, β-lactamasas de la clase molecular D tipo OXA-25, OXA-26 y OXA-27¹⁹, BLEE tipo PER²⁰ y BLEE tipo OXA-11²¹ y OXA-14²² (Cuadro 3); estos tipos particulares de β- lactamasas también se han encontrado en aislamientos clínicos en Chile, Argentina, Uruguay, Francia y Bélgica²³.

De otra parte, los resultados de este estudio, mostraron resistencia a imipenem en P. aeruginosa (3.4%) y A. baumannii (21%) aislados de diferentes servicios hospitalarios, sobre la base de los resultados de sensibilidad con las cefalosporinas, cefamicinas y β-lactámicos en combinación con inhibidores de β-lactamasas y carbapenems. Es probable que haya enzimas carbapenemasas en estos gérmenes, lo que ocasionaría un problema clínico y epidemiológico importante. En ese sentido, datos del programa SENTRY⁵ indican que 28% de las cepas de P. aeruginosa fueron resistentes a imipenem; Acinetobacter spp mostró 9% de resistencia a imipenem. El hallazgo de estos patógenos es preocupante y hace difícil realizar recomendaciones de tratamiento antibiótico empírico para pacientes gravemente enfermos^5,24. No obstante, el uso de carbapenems es una buena opción terapéutica para tratar las infecciones causadas por gérmenes productores de BLEE; en este estudio se encontró que 39/46 (85%) de los bacilos Gram negativos no-fermentadores productores de BLEE fueron sensibles a imipenem. Sin embargo, el uso de estos agentes debe ser bien moderado y cauteloso, pues se pueden seleccionar gérmenes resistentes entre pacientes que reciben carbapenems como tratamiento antibiótico empírico. La mejor alternativa terapéutica para el manejo de las infecciones severas causadas por bacilos Gram negativos podría ser el uso de cefepima o piperacilina/tazobactam más un aminoglucósido en el paciente convencional y así reservar los carbapenems para el individuo que se sabe tiene una cepa productora de BLEE o que ha recibido cefalosporinas previamente y que por tanto, el riesgo de tener un bacilo Gram negativo resistente es especialmente alto²⁵.

En el presente estudio de 37 cepas de K. pneumoniae, 16 mostraron niveles altos de resistencia hacia la ceftazidima y aztreonam con CMI >32 mg/ml (43%), lo que permitiría presumir que existen BLEE provenientes de los tipos SHV-2, SHV-5, SHV-7 o SHV-12, ampliamente diseminadas en los ambientes hospitalarios de EE.UU. y Europa^23,26 (Cuadro 3). De 37 cepas de K. pneumoniae 1 (2.7%) mostró niveles altos de resistencia a cefotaxima CMI >32 mg/ml y baja resistencia a ceftazidima y aztreonam CMI =4 mg/ml por lo que podría existir una BLEE tipo CTX-M, ampliamente diseminadas en hospitales de Argentina y caracterizada molecularmente por primera vez en Colombia como causa de un brote de infección intrahospitalario en una unidad de cuidado intensivo neonatal producido por K. pneumoniae productora de CTX-M grupo 1 en un hospital de Bogotá²⁷. También se puede presumir que el porcentaje de BLEE tipos SHV-2, SHV-5, SHV-7 y SHV-12, estén alrededor de 35% por la resistencia mostrada por todos los microorganismos hacia ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona y aztreonam (Cuadro 3). Estos tipos de β-lactamasas tienen una frecuencia de aparición de 5% en los EE.UU y un poco más alta en Europa y el Pacífico occidental^28-31. De otra parte, es posible que 18% de las BLEE identificadas en P. aeruginosa de nuestro estudio correspondan a PER-1, por la resistencia mostrada hacia la ceftazidima y aztreonam y 22.7% correspondan a OXA-11 y OXA-14, por la alta resistencia mostrada sólo hacia la ceftazidima. Estos tipos particulares de BLEE se encuentran comúnmente diseminados en los pabellones hospitalarios de Europa y Turquía^20-22 (Cuadro 3). La presunta existencia de estos tipos particulares de BLEE podría explicarse por el rápido aumento y diseminación de las BLEE en el mundo, ocasionado por el abuso de β- lactámicos de amplio espectro y monobactámicos.

El análisis de los microorganismos nosocomiales productores de BLEE mostró que las Enterobacteriaceae productoras de BLEE prevalecen altamente en los servicios de pediatría y medicina interna en comparación con los no-fermentadores productores de BLEE los cuales prevalecen en mayor proporción en los servicios de UCI y cirugía (Cuadro 4). Estos importantes patógenos oportunistas (P. aeruginosa y A. baumannii), son de cuidadoso interés, porque a menudo son multirresistentes y de terapia antibiótica complicada. La alta prevalencia de Enterobacteriaceae productoras de BLEE en los servicios de pediatría y medicina interna se debe presumiblemente a la fuerte presión selectiva ejercida por el uso de antibióticos β-lactámicos de amplio espectro en las infecciones de niños y adultos hospitalizados en el HSJ de Montería (Cuadro 4).

De otra parte, aunque las pruebas de identificación de BLEE en microorganismos diferentes a K. pneumoniae y E. coli no han sido estandarizadas, los autores de este artículo identificaron la presencia de BLEE en P. aeruginosa, A. baumannii, Enterobacter spp y P. mirabilis, debido a la resistencia mostrada a ceftazidima y aztreonam CMI >32 μg/ml y al sinergismo mostrado del ácido clavulánico en combinación con ceftazidima. Este sinergismo sólo es potenciado cuando el mecanismo de resistencia a cefalosporinas de amplio espectro y aztreonam es producido por BLEE y no por otros mecanismos de resistencia tales como alteración o deleción de las porinas de membrana o por bombas de eflujo (pump efflux). El sinergismo mostrado por el ácido clavulánico en combinación con cepodoxima sólo fue utilizado en K. pneumoniae y E. coli (Cuadro 5).

Con respecto a las técnicas de identificación de BLEE, se sabe que existen diferencias en los resultados obtenidos a nivel de laboratorio. Así, los trabajos de Carter³² mostraron diferencias (p<0.05) al comparar los criterios de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) con los del NCCLS y encontraron tasas de BLEE de 97.7% y 82.2% respectivamente. A la vez ellos utilizaron la metodología propuesta por Jarlier et al.¹¹, y encontraron tasas de 95.5%, de un total de 180 cepas de Klebsiella spp productoras de BLEE (p<0.05). En contraste, en los resultados de esta investigación no existieron diferencias significativas (p>0.05) al emplear los criterios de determinación de BLEE del NCCLS^9,10 y la metodología propuesta por Jarlier et al.¹¹. Es posible que estos métodos en la actualidad están más estandarizados a nivel de los laboratorios de microbiología clínica. Ahora bien, en este estudio desde el punto de vista cualitativo, el método que presentó mejor resultado con respecto a la interpretación fue el de combinación de disco¹¹ seguido por el método de dilución en caldo⁹. El método de difusión de disco del NCCLS⁹ presentó mayor dificultad para la interpretación por las medidas de los diámetros estandarizados. Estos resultados motivan a sugerir un estudio multicéntrico nacional con metodologías estándares y unificadas para establecer con exactitud la prevalencia de BLEE en Colombia y así tomar medidas de control y de vigilancia epidemiológica.

En conclusión, los presentes resultados demuestran una alta y preocupante prevalencia de BLEE en el hospital de provincia de Montería, probablemente por el excesivo uso de β-lactámicos de amplio espectro que ocasionan un riesgo alto para la selección de microorganismos productores de BLEE de la familia Enterobacteriaceae y no-fermentadores. La investigación también demostró la importancia de los métodos de identificación de BLEE como apoyo para la instauración de la terapéutica de las infecciones nosocomiales. Se sugiere la constante y consistente implementación de medidas de vigilancia que prevengan y disminuyan la diseminación de las BLEE en este hospital.

AGRADECIMIENTOS

Al Hospital San Jerónimo de Montería por permitirnos realizar este estudio, al Centro de Investigaciones de la Universidad de Córdoba (CIUC) dentro del marco del proyecto Río Sinú, a la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) capÍtulo Costa Atlántica por su apoyo institucional.

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