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Revista Colombia Médica, Vol. 36, No. 2, s1, 2005, pp. 29-31 Insuficiencia intestinal Adriana Fernández, M.D. Jefa del Servicio de Nutrición y Dietoterapia, Hospital de Niños Sor María Ludovico, La Plata Recibido para
publicación diciembre 1, 2004 Code Number: rc05026 RESUMEN La insuficiencia intestinal es una entidad que responde a diferentes etiologías; la más frecuente en la infancia es el síndrome de intestino corto (SIC). Casi 90% de los neonatos con resecciones masivas de intestino sobreviven, siempre que se asegure un adecuado soporte nutricional. Alrededor de 80% de los neonatos con SIC lograrán una adaptación definitiva según las características del intestino restante. Es necesario que a estos pacientes lo supervisen profesionales entrenados para evitar y controlar las complicaciones asociadas. Palabras clave: Insuficiencia intestinal; Adaptación intestinal; Nutrición parenteral. SUMMARY The intestinal failure is an entity produced by different etiologies. The short bowel syndrome (SBS) is the most frequent in children. Almost 90% of neonates with massive intestinal resections survive if the adequate nutritional support is implemented. The 80% of the neonates with SBS will reach a definitive adaptation according to the remnant intestine. This group of patients demands expert professionals to avoid and control the associated complications. Key words: Intestinal failure; Intestinal adaptation; Parenteral nutrition. La insuficiencia intestinal en pediatría se puede definir como la reducción de las funciones intestinales por debajo de las necesidades mínimas para la digestión y absorción de nutrientes y fluidos requeridos para el crecimiento1. Este concepto es en la actualidad un tema de debate. Algunos autores sugieren definirla con base en la energía que se pierde por las materias de desecho (heces, orina) o bien por los requerimientos de nutrición parenteral2. La historia natural de esta insuficiencia dependerá de la enfermedad de base. En pediatría se consideran las infecciones gastrointestinales en los países en desarrollo3 como la causa más frecuente de insuficiencia de tipo transitorio y al síndrome de intestino corto, SIC, como la causa más común de insuficiencia permanente4. Sin embargo, un número creciente de enfermedades5 se reconocen en la actualidad como responsables de esta entidad: anormalidades estructurales del enterocito, alteraciones inflamatorias, alergias alimentarias graves, enteropatías autoinmunes y desórdenes severos de la motilidad intestinal (enfermedad de Hirschsprung con segmento extendido, pseudo-obstrucción crónica intestinal). El SIC puede ser congénito6, pero la causa principal es quirúrgica, y, en la mayoría de los casos, de presentación neonatal. Hay pocos datos sobre la incidencia de SIC neonatal. Wales y col. publicaron en el 2004 la incidencia de SIC en la provincia de Ontario Canadá, con una cifra de 22.1 sobre 1000 admisiones en terapia intensiva neonatal7. En la actualidad más de 90% de los niños sobreviven a una resección extensa de intestino que se hace durante el primer mes de vida8, pero esta posibilidad se dará en la medida que se garantice un adecuado soporte nutricional, que disminuya al mínimo sus complicaciones. Si bien una asistencia nutricional adecuada ha de permitir la adaptación intestinal de más de 80% de los casos de SIC9, dependerá de la extensión, funcionalidad y motilidad del intestino remanente10. En la actualidad se han aplicado diversas terapéuticas en revisión, con el objeto de lograr una adaptación intestinal en el menor tiempo posible para evitar las complicaciones más temidas de la nutrición parenteral: la pérdida de accesos venosos, las infecciones severas y la enfermedad hepática asociada con el soporte endovenoso. Tales terapias se pueden agrupar en métodos quirúrgicos11 (válvulas intestinales, steps, técnicas de elongación) o bien farmacológicos (hormona de crecimiento, glutamina, GLP-2)12 pero, no hay aún datos concluyentes para aplicarlas en forma sistemática. Los niños que no logren su adaptación serán candidatos al transplante intestinal. El manejo médico de estos niños se basa en el suministro de una nutrición parenteral adecuada para lograr un crecimiento y desarrollo normal, y en optimizar el uso de nutrientes por vía entérica. La nutrición parenteral ha modificado en forma dramática la sobrevida de estos niños en las últimas décadas13. Se consideran tres fases en el tratamiento: la primera en la etapa precoz de la resección con altas pérdidas hidroelectrolíticas, la segunda en la que se recuperan lentamente las funciones gastrointestinales en la medida que se asegure el crecimiento lineal, y la tercera, la etapa de autonomía del soporte nutricional cuando se alcance la adaptación del intestino. Para lograr estos objetivos es necesario que el soporte en la nutrición esté a cargo de profesionales entrenados tanto en el manejo hospitalario como domiciliario. Una vez obtenido el destete de la nutrición parenteral en crecimiento, se debe controlar estrictamente sobre todo en las etapas de altos requerimientos como la pubertad con especial atención en las alteraciones metabólicas y el déficit de micronutrientes14. La completa adaptación que asegure un crecimiento adecuado, sin soporte nutricional, requerirá por lo menos 40 cm de intestino remanente por debajo del ligamento de Treitz medidos en el momento de la resección15. La ausencia de la válvula ileocecal y la asociación de SIC con resección colónica se han asociado con peor pronóstico16. Algunos autores relacionan el tiempo para el destete de la nutrición parenteral con la presencia de la válvula ileocecal, la conservación del colon y la tolerancia de la vía entérica17. Infortunadamente los niños que sobreviven a la etapa neonatal pero que se hacen dependientes del soporte endovenoso desarrollarán una enfermedad hepática grave. La enfermedad hepática asociada con la nutrición parenteral es una entidad de etiología no bien clara en la que participan diversos factores propios de las soluciones administradas: carencia o exceso de nutrientes, contaminación de las fórmulas, o bien factores de riesgo del paciente en tratamiento. En la población pediátrica los factores principales son: prematurez, cirugías, tiempo prolongado de ostomías, exceso de desarrollo bacteriano, infecciones sistémicas, y las dificultades en el empleo de la vía entérica18. A su vez, la enfermedad hepática progresiva impedirá la adaptación completa, porque la hipertensión portal y la derivación porto-sistémica resultarán en marcada malabsorción y mayor sobrecrecimiento bacteriano. Las dificultades para crecer que tienen estos pacientes los transforman en pobres candidatos al transplante, pues requerirán un transplante combinado de hígado e intestino19. Por tanto, es fundamental tomar todas las precauciones posibles para evitar el desarrollo y progresión de la enfermedad hepática. Otro aspecto importante para la sobrevida de este grupo de niños es el cuidado de los accesos venosos. La estricta vigilancia de las complicaciones infecciosas para un tratamiento oportuno y el adecuado control del paciente en su domicilio son estrategias básicas del cuidado. La participación familiar en este cuidado ha dado muy buenos resultados en distintas series. Debido a los factores mencionados la insuficiencia intestinal en pediatría la deben tratar grupos expertos en soporte nutricional a largo plazo en el hospital y en los domicilios, para asegurar así la sobrevida en casi todos los niños; el destete del soporte endovenoso y, en los que sufren insuficiencia permanente, una adecuada calidad de vida con menor riesgo de complicaciones. REFERENCIAS
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