Revista Colombia Médica, Vol. 36, No. 2, s1, 2005, pp. 32-35

Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori asociada con gastritis en niños

Carlos Alberto Velasco, M.D.

Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali

Recibido para publicación diciembre 1, 2004
Aprobado para publicación enero 28, 2005

Code Number: rc05027

RESUMEN

Comparativamente con el adulto, la gastritis secundaria a infección por Helicobacter pylori (H. pylori) en niños, como causa de ulcera gástrica o en el duodeno, es relativamente poco frecuente. Las úlceras pépticas recurrentes asociadas a infección por H. pylori se disminuyen cuando se erradica la infección gástrica. Esta intervención, da como resultado una reducción global en los costos en salud. Un mayor conocimiento en la historia natural de la infección, sus rutas de transmisión en la población humana, y de los potenciales reservorios ambientales, ayudará a clarificar y definir porqué, cuándo y a quiénes tratar para H. pylori.

Palabras clave: Helicobacter pylori; Gastritis; Tratamiento; Niños.

SUMMARY

Management of Helicobacter pylori-induced gastritis in children Helicobacter pylori-induced gastritis causing mucosal ulceration either in the stomach or the proximal duodenum is a relatively uncommon event in children compared with adults. Recurrences of H. pylori-associated peptic ulceration are markedly reduced by treatment directed at eradicating the gastric infection. This intervention therefore results in reduced global health care costs. Increasing knowledge of the natural history of the infection, routes of transmission in human populations, and potential environmental reservoirs will help to clearly define why, when, and in whom to treat H. pylori.

Key words: Helicobacter pylori; Gastritis;Management; Children.

Antes de enfocar un tratamiento para la infección por Helicobacter pylori (Hp) hay que tener en cuenta dos situaciones que hacen difícil su manejo. Primero, no hay que olvidar que el hábitat de la bacteria se encuentra por debajo del moco del epitelio gástrico, al que se adhiere¹. Esto restringe el acceso de los antibióticos a ese sitio, tanto por vía luminal como circulatoria. Y, segundo, el Hp puede adquirir resistencia a los agentes terapéuticos comúnmente usados, a saber, los 5-nitroimidazoles del tipo metronidazol y a los macrólidos como la claritromicina², medicamentos de amplio y libre uso en los países en vía de desarrollo^3-5.

¿CUÁNDO TRATAR?

En consenso las Sociedades Norteamericana y Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica recomiendan la terapia de erradicación para niños que presentan infección activa por Hp y úlceras duodenal o gástrica, evidencia patológica de linfoma MALT⁶ y atrofia intestinal con metaplasia intestinal⁷ y enfermedad gastrointestinal sintomática⁸. Se entiende infección activa por Hp cuando se identifica este germen por examen histopatológico o un cultivo positivo a partir de la biopsia gástrica endoscópica^9,10. Hay controversia aún si se deben tratar los niños sin enfermedad ulcero-péptica y gastritis asociada con Hp, debido a que el tratamiento antibiótico puede dar como resultado reacciones adversas a los medicamentos utilizados, provocar resistencias a ciertos antibióticos y aumentar los costos del manejo¹¹. En el día de hoy no hay evidencia que justifique la terapia de niños con infección por Hp y dispepsia no ulcerosa o dolor abdominal recurrente funcional, en un miembro de la familia con infección por Hp, ulcera péptica, cáncer gástrico, diarrea persistente, anemia o carencia de vitamina C^12-16. Con respecto a la asociación entre cáncer gástrico e infección por Hp, aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó al Hp como carcinogénico del grupo 1 para este tipo de cáncer, y que la infección por Hp se adquiere principalmente en la edad pediátrica¹⁷, en su mayoría son niños asintomáticos, y sólo un pequeño número de individuos infectados (aproximadamente 1%) podrían desarrollar cáncer gástrico¹⁸, se sugiere que no todos los niños con infección por Hp se deben tratar¹⁹.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO PREFERIDO PARA LA INFECCIÓN POR Hp?

No se ha determinado el régimen terapéutico óptimo para erradicar el Hp en niños. Se recomienda que el manejo inicial comprenda tres medicamentos, administrados dos veces al día, por una o dos semanas. En la primera línea de opción están la amoxicilina, la claritromicina, el metronidazol y el omeprazol. En la segunda línea de opción, en los niños que no responden al tratamiento inicial, además de los medicamentos anteriores, se usa el subsalicilato de bismuto (Cuadro 1) como otra arma terapéutica. Se recomienda evitar la monoterapia y los regímenes de dos medicamentos, pues además de ser ineficaces, se aumenta la posibilidad de la resistencia a los antibióticos¹².

REINFECCIÓN

La frecuencia de re-infección de 2.4% en 27 niños entre 5 y 16 años de edad del estudio de Fernando et al.²⁰ es muy baja al compararla con la cifra de 60.6% en niños menores de 5 años, lo que justifica la tendencia práctica de la terapia de erradicación en estos grupos de niños, más que la mejoría en las condiciones higiénicas, si se parte de la posible base de la transmisión fecal-oral, esto probablemente para países en vía de desarrollo, como Colombia, donde la seroprevalencia de IgG para Hp en 119 niños entre 3 meses y 14 años es 32% según Gutiérrez y colaboradores²¹ y de 69% según Goodman et al.²² en niños entre 2 y 9 años; mas no para países desarrollados, donde más bien los estudios indican que disminuye la frecuencia de la infección en Hp, como lo demuestra el estudio de Roosendaal y otros²³, en 314 muestras de suero de niños suecos entre 6 y 15 años de edad, recogidas de 1978 a 1993, con declinación de 21% a 10%.

ERRADICACIÓN

El objetivo final en el manejo de los niños con Hp, es la erradicación de la bacteria, definida como las pruebas negativas para Hp por lo menos 2 días luego de finalizar la terapia antibiótica, bien sea por biopsia, por prueba espirada de urea marcada con carbono 13 u otros exámenes paraclínicos²⁴. En el Cuadro 2 se muestran erradicaciones entre 66% y 86% según el diagnóstico, grupo de edad, medicaciones y duración del manejo terapéutico^25-30.

SEGUIMIENTO

Si bien algunos autores demuestran que la prueba espirada de urea que se marca con carbono 13, puede tener una sensibilidad y especificidad de 100% para el seguimiento de la infección por Hp en niños, y sin olvidar que esta prueba no reemplaza la endoscopia en la evaluación de niños sintomáticos¹¹; Stringer et al.³¹, quienes en 37 niños entre 7 meses y 16 años de edad con úlceras gástricas o duodenales asociadas con gastritis por Hp, sugieren que estos niños podrían no necesitar de endoscopia de control si están asintomáticos. Se requieren de mayores estudios a fin de verificar si la IgG positiva contra proteína asociada con la citotoxina para Hp (CagA) servirá de prueba en el seguimiento de niños tratados para Hp³².

EL FUTURO

En últimas, el propósito definitivo para evitar la transmisión en las infecciones por Hp se enfocará en campañas de salud pública encaminadas a interrumpir su ciclo de vida, tareas nada fáciles en los países en vía de desarrollo, por medio del mejoramiento en las condiciones de vida, en el estado socioeconómico y en la higiene personal²⁴. La adquisición tan temprana, como antes de los dos primeros años de edad, según lo relatan Rothenbacher et al.³³ en su estudio de 180 niños menores de 4 años, incluye medidas preventivas, de las que hace parte la vacunación. Hay actualmente evidencia que sugiere que la respuesta inflamatoria excesiva dada por el Hp, podría favorecer la producción de citocinas proinflamatorias, la activación de neutrófilos y el desarrollo de inmunidad mediada por células, con la consecuente respuesta que dan como resultado el principio del daño epitelial³⁴, lo que justifica futuros experimentos que conduzcan al desarrollo de una vacuna oral, que logre desarrollar una respuesta de la IgA a antígenos específicos y a inmunidad protectora en asocio con una disminución en el daño tisular³⁵. Igualmente es muy precoz buscar respuestas relacionadas con los informes de lactantes con síndrome de muerte súbita (SMSL) asociados con infección por Hp, ya que la patogénesis del Hp en el SMSL es extremadamente difícil de estudiar dada la definición de caso para esta entidad y que no hay indicadores conocidos para el SMSL antes de la muerte³⁶.

LA EXPERIENCIA EN CALI

En 3 años del Servicio de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Universidad del Valle y del Hospital Infantil Club Noel de Cali, Colombia, es decir, entre febrero de 2002 y febrero de 2005, se han realizado 258 endoscopias de vías digestivas altas en niños entre 1 mes y 16 años de edad, 151 del género masculino y 107 del femenino, siendo la frecuencia a la histopatología del Hp por coloración de hematoxilina eosina en el estómago de 27.1% y por grupos de edad de 11.9% para menores de 2 años, de 42.9% para preescolares entre los 2 y 5 años y de 44.1% para escolares entre los 5 y 16 años de edad. El manejo de primera opción utilizado por nosotros incluye amoxicilina, claritromicina y omeprazol por 7 días, y para los niños que no logran erradicar el Hp, bien sea porque no responden clínica, paraclínica o endoscópicamente a esta terapéutica se siguió una segunda opción con bismuto, metronidazol, amoxicilina y omeprazol por 14 días (Cuadro 3), datos muy similares a la experiencia del autor en otra ciudad de Colombia en un hospital universitario de tercer nivel de atención¹¹.

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