Revista Colombia Médica, Vol. 36, No. 2, s1, 2005, pp. 42-51
Endoscopia digestiva superior en
pediatría
Lucy S. Flóres,
M.D.1,
Danielinne C. Villalobos, M.D.1, Rosario
Rodríguez, M.D.2, Karolina C.
López, M.D.2, Lenny G. González, M.D.2, Laura M. Debrot,
M.D.3,
Dianora C. Navarro, M.D.2, Johnny Marante,
M.D.4,
María T. Achiques, M.D.5, Marbelia T.
Martínez, M.D.6
- 1. Residente de
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica,
Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, Caracas.
- 2. Médico Adjunto
Especialista de la Unidad de Gastroenterología y
Nutrición Pediátrica, Hospital Dr. Miguel
Pérez Carreño, Caracas.
- 3. Pediatra
Gastroenterólogo, Clínica La Florida,
Caracas.
- 4. Pediatra Nutrólogo
Clínico, Unidad Médica El Metro, Caracas.
- 5. Pasante de la Unidad de
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica,
Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, Caracas.
- 6. Jefe de la Unidad de
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica,
Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, Caracas.
Recibido para publicación
diciembre 1, 2004
Aprobado para publicación enero 28,
2005
Code Number: rc05030
RESUMEN
La endoscopia digestiva superior (EDS) es una
técnica eficaz, segura, con riesgos y complicaciones
mínimos para la exploración en niños del tracto
digestivo superior que permite la evaluación,
diagnóstico y manejo terapéutico adecuados en la
enfermedad gastrointestinal. A pesar de los consensos sobre sus
indicaciones, hay pocos estudios controlados sobre los efectos y las
técnicas terapéuticas en pediatría. Para
facilitar el procedimiento se recomienda usar sedación o
anestesia. Puede haber complicaciones cardiopulmonares, infecciosas,
perforación, hemorragia y las derivadas de la sedación.
En resumen, la esofagogastroduodenoscopia permite el
diagnóstico, seguimiento y tratamiento adecuado en la
enfermedad gastrointestinal.
Palabras
clave: Endoscopia digestiva
superior; Niños; Procedimiento; Utilidad; Complicaciones.
SUMMARY
The upper gastrointestinal endoscopy is a safe
and efficient technique with minimum complications; it is the
preferred diagnostic procedure for evaluation of the childrens upper
gastrointestinal gut. Although there is a consensus over the
indications for endoscopy in children, there are few controlled
studies about the therapeutic technique and its effects in pediatric
patients. Sedation in children is mandatory to make easier the
procedures. There are some complications, such as cardiopulmonary
problems, infections, hemorrhage, bowel perforations and the
complications related to sedation. We came to the conclusion that
through esophagogastroduodenoscopy we are able to make diagnostics
and treatment of the gastrointestinal diseases.
Key words: Upper gastrointestinal endoscopy; Children; Procedure;
Utility; Complications.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Es necesario obtener información sobre
la condición clínica, antecedentes patológicos y
tratamiento médico del paciente que puedan interferir en la
exploración. A todo paciente se le debe realizar historia
clínica detallada, examen físico exhaustivo y estudios
paraclínicos que incluyan: hematología completa,
tiempos de coagulación, fibrinógeno, glicemia, urea,
creatinina, proteínas totales y fraccionadas,
aminotransferasas, amilasas, serología para hepatitis B, C y
VIH. Se debe informar a los padres en qué consiste el
procedimiento, la indicación y las complicaciones que pueden
resultar.
El niño debe estar en ayunas para el
estudio, en los recién nacidos y lactantes menores de 3 meses
el ayuno se limita a 4 horas; en niños entre 6 y 36 meses
puede ser de 6 horas y en mayores de 36 meses es de 8 horas. Si se
sospecha retardo en el vaciamiento gástrico, se podrá
indicar una dieta líquida 24 horas antes de la EDS y aumentar
el intervalo de ayuno entre 8 y 12 horas. Los medicamentos como
antiácidos o citoprotectores se deben suspenderse 24 horas
antes del estudio.
Cuando haya entidades neurológicas,
cardiovasculares y metabólicas previas, se recomienda
realizar las evaluaciones pertinentes a fin de disminuir las
complicaciones durante y después de la endoscopia. En los
pacientes con alto riesgo de endocarditis bacteriana se
indicará profilaxis con antibióticos.
PROCEDIMIENTO
Anestesia
faríngea. Mougetnot y
Polonosvski, informaron en una serie pediátrica que al aplicar
anestesia local a nivel de la faringe disminuye la disfagia. Sin
embargo, su uso es motivo de controversia, porque algunos autores
sugieren que los niños al perder la sensación de
deglutir pueden presentar mayor excitación y aumentar el
riesgo de broncoaspiración. Otros investigadores, han notado
que sin anestesia faríngea es mayor la agitación; por
este motivo, recomiendan su uso de rutina en lactantes mayores de 18
meses.
Sedación y anestesia. La sedación ideal debe tener
efectos clínicos predecibles en pacientes de cualquier edad y
con diversas entidades, reacciones adversas mínimas y
recuperación rápida. Casi todos los procedimientos se
manejan con sedación profunda y consciente en forma efectiva y
segura. En la práctica médica, su uso varía
entre la anestesia, sedación mínima, moderada
(consciente) y profunda. La sedación mínima es
inadecuada para realizar procedimientos en niños.
La Sociedad Americana de Pediatría,
define sedación moderada como la mínima
depresión de la conciencia, que mantiene la capacidad de
respuesta a estímulos físicos y verbales. La
sedación profunda es un estado en el que el paciente no
responde a los estímulos externos con facilidad, se
acompañada de la pérdida total o parcial de los
reflejos de protección y la capacidad para mantener la
función ventilatoria.
La selección del tipo de sedación
durante la EDS es objeto de discusiones. Hay diversos factores como
estado previo del paciente, el tipo de estudio (diagnóstico
vs. terapéutico), grado de cooperación del paciente
antes del estudio, preferencia de los padres y experiencia del
endos-copista, que se deben tomar en consideración. Se
recomienda anestesia general, en los procedimientos
terapéuticos complicados (ligadura y esclerosis de
várices esofágicas, polipectomía, dilataciones
esofágicas, extracción de cuerpos extraños de
gran tamaño o filosos, gastrostomía endoscópica
percutánea), pacientes con enfermedad neurológica, alto
riesgo de complicaciones cardiopulmonares, obesidad marcada, y en
quienes no cooperan. Sin embargo, no hay reglas para elegir entre
sedación consciente y anestesia general. Se recomienda para
pacientes ASA I y II utilizar sedación consciente y ASA III,
IV y V.
Anestesia general. Se utilizan dos tipos básicos de
fármacos: los sedantes y agentes narcóticos. La
mayoría de las investigaciones coinciden en que la droga
más ampliamente usada para la sedación es el midazolam,
sólo o combinado con meperidina o con fentanyl.
Chuang et al., informaron su experiencia en 614
pacientes con edades comprendidas entre 1 y 18 años, en
quienes emplearon una mezcla de meperidina, midazolam o fentanyl;
concluyeron que la sedación endovenosa fue segura, efectiva y
menos costosa que la anestesia general.
El midazolam es una benzodiazepina de
acción corta, con principio de acción a los 3 minutos
y efecto sedante máximo a los 5 minutos. Su
farmacocinética es dosis depen-diente. Las dosis recomendadas
varían de acuerdo con la vía de administración:
intravenosa de 0.2 a 0.4 mg/kg, se puede iniciar desde 0.05-0.1 mg/kg
y titularla cada 2-3 minutos hasta obtener el nivel de
sedación deseado. La dosis máxima es de 6 mg para
niños entre 6 meses y 5 años y de 10 mg para mayores de
5 años. Por vía intramuscular es de 0.1-0.15 mg/kg, 30
a 60 minutos antes del procedimiento, con rangos entre 0.05 y 0.15
mg/kg, con una dosis máxima de 10 mg. En menores de 6 meses,
las dosis recomendadas no están claras; estos pacientes tiene
un riesgo elevado de hipoventilación y obstrucción de
la vía aérea. Además el midazolam se puede
administrar por vías intranasal y oral.
En caso de insuficiencia renal, si hay una
depuración de creatinina menor de 10 ml/min se debe reducir la
dosis a la mitad.
La meperidina es un narcótico
sintético; se administra por vía endovenosa a dosis de
1 a 1.5 mg/kg. Inicia su acción a los 15-30 minutos, con un
pico máximo a los 45-60 minutos y una duración de 3-4
horas. Sus efectos adversos más importantes son
depresión respiratoria, náuseas, vómitos y
disforia. El fentanyl es un opiáceo sintético, con
principio de acción inferior a 1 minuto y vida media de 30-45
minutos; puede producir depresión respiratoria y apnea. El
propofol es un agente anestésico que el anestesiólogo
maneja en la sedación consciente por vía endovenosa, en
dosis de 2 mg/kg. Se debe enfatizar que no hay ningún
antagonista que revierta sus efectos.
MONITORIZACIÓN
Es necesario establecer una vía
endovenosa y control cardiorrespiratorio adecuado. Bendig, refiere
que medir la saturación de oxígeno a través del
oxímetro de pulso es mejor que la observación
clínica para descubrir una posible hipoxia.
Los efectos adversos más comunes de la
EDS son hipoxemia y taquicardia transitoria, que se pueden prevenir
con suministro de oxígeno a través de cánula
nasal o mascarilla. Si se observa una desaturación inferior a
90% por más de 30-45 segundos, se debe administrar
oxígeno; y en caso de no haber mejoría, se debe retirar
el endoscopio. Las complicaciones potenciales que se asocian con la
sedación consisten en depresión respiratoria,
hipoxemia, broncoespasmo, laringoespasmo, agitación o delirio,
arritmias cardíacas, metahemoglobinemia, reacciones
alérgicas, neumonía por aspiración,
sedación fallida y paro respiratorio.
En toda unidad de endoscopia los insumos
necesarios son oxígeno, oxímetro de pulso,
solución de hidratación, esteroides, metroclopramida,
bromuro de hioscina, equipos de reanimación cardiopulmonar,
sedantes endovenosos, antídotos para los sedantes utilizados
(naloxona, flumazenil).
TÉCNICA DE LA EDS
Es fundamental conocer con detalle la
anatomía endoscópica a fin de evaluar las anormalidades
que se puedan observar, y así efectuar un diagnóstico y
tratamiento adecuados de las entidades gastrointestinales. Hay que
comprobar previamente el funcionamiento del equipo
(aspiración, insuflación, luz, movimientos), y
lubricarlo en la porción distal.
El paciente debe estar en decúbito
lateral izquierdo, posición que se considera la más
adecuada. La cabeza y el cuello del paciente deben estar rectos
según el eje longitudinal; con ligera flexión de la
cabeza hacia delante y la boca algo más baja que la garganta,
para permitir la salivación y así evitar que se
acumulen las secreciones.
La parte superior del cuerpo y los brazos deben
estar bien sujetos para mantener el paciente bajo control y facilitar
el procedimiento El ayudante que sostiene al paciente se
ubicará a su cabecera: debe asegurar la vía
aérea, aspirar o suplementar oxígeno, si es necesario,
y fijar el protector bucal. Éste hay que colocarlo antes de
introducir el equipo, y sujetarlo para permitir la respiración
nasal del paciente, incluso en pequeños sin dientes, pues
permite asegurar la vía aérea y mantener el endoscopio
en el eje de la línea media.
El avance del endoscopio es un acto delicado
debido a la sensibilidad extrema de la cavidad orofaríngea. La
introducción del endoscopio en la boca se hace en
flexión; bajo control visual, sin ayuda digital,
manteniéndolo en la línea media. Si se observan los
dientes hay que retirar el endoscopio y reiniciar los pasos. Cuando
se pasa la base de la lengua y se ve la epiglotis con los senos
piriformes derecho e izquierdo, se introduce en el seno piriforme
derecho donde se encuentra el esfínter esofágico
superior o músculo cricofaríngeo. Después de un
tiempo breve, el esfínter eso-fágico superior se abre y
el endoscopio puesto en ligera extensión cae directamente a la
posición intraesofágica. La mucosa del esófago
superior es de color rosa pálido uniforme, donde se translucen
los vasos sanguíneos. A través del esófago se
avanza con insuflación moderada hasta llegar al
esfínter esofágico inferior y se aprecia la
línea Z, que es la zona de transición entre la mucosa
esofágica de un color rosa pálido y la mucosa
gástrica más oscura; al superar esta zona se visualizan
los pliegues gástricos.
Al avanzar hacia el estómago, es
necesario insuflar para lograr distenderlo. Casi siempre tiene una
forma que recuerda la letra J; se observa hacia el lado derecho del
endoscopista la curvatura menor con la incisura angularis situada al
final, a la izquierda la curvatura mayor y la cara posterior hacia
abajo. Las cuatro paredes del estómago se examinan mediante
movimientos asociados de la punta, rotación y/o
avance/retirada del endoscopio. La mucosa del cuerpo y del antro es
de tono rosa pálido. El equipo se progresa dentro de la
cámara gástrica, se dirige hacia abajo y a la derecha,
con el endoscopio en el eje del antro, a fin de apreciar el
píloro y la incisura angularis.
Al observar el orificio pilórico, un
nuevo empuje sirve para conducirlo al bulbo, al retroceder e
insuflar se puede visualizar del bulbo, de color rosa pálido
en su superficie y con su cara anterior situada a la izquierda y la
cara posterior hacia atrás y a la derecha, deben hacerse
movimientos circulares para poder examinar todas las paredes. En
pacientes de corta edad, la endoscopia se debe realizar con
precaución debido a que el bulbo es pequeño.
Para atravesar el ángulo de la primera
hacia la segunda porción del duodeno se avanza el endoscopio
con un giro de 90 grados a la derecha; luego se dirige la punta hacia
la derecha y hacia arriba, para que tome la curva y ofrezca una
visión de la porción descendente. En la primera
porción o bulbo duodenal, la mucosa es lisa, de color rosa
pálido, sin pliegues. En la segunda porción se ven
pliegues circulares y en la cara interna o curvatura menor la ampolla
de Vater. Al seguir el estudio, se avanza hacia la tercera
porción del duodeno y se visualizan los pliegues, que es el
sitio de elección para obtener la biopsia intestinal en la
enfermedad celíaca.
La maniobra de retroversoflexión o en J
permite examinar el fundus gástrico. Se hace con el extremo
del endoscopio en la parte proximal del antro, mediante la
angulación o flexión en 180 grados del equipo, asociado
con movimientos de avance; la punta queda en retroversión
sobre el antro, el ángulo, la totalidad de la curvatura menor
y el fundus gástrico, al tiempo que se hace un retiro del
equipo y se hacen movimientos en rotación. Esta
práctica se debe realizar después de haber examinado el
duodeno, con el fin de evitar una insuflación excesiva durante
la exploración. La hernia hiatal se puede explorar mediante
esta técnica, que demuestra la incompetencia del
esfínter esofágico inferior. Una vez finalizada se
rectifica el equipo, y se puede volver a visualizar la zona del
antro.
La inspección del área en estudio
se debe efectuar cuando avanza el endoscopio, pues su paso puede
ocasionar problemas, ya sea por el choque de la punta del instrumento
con las paredes del tubo digestivo, o como consecuencias de la
aspiración, problemas que se pueden interpretar
erróneamente.
Hay 2 reglas de oro en toda exploración
endoscópica:
- 1. No avanzar sin visión.
- 2. Ante la duda, retirar el
endoscopio.
La toma de las biopsias para estudio
histológico o citológico, se efectúa una vez
finalizada la exploración; y se hace sistemáticamente
en todos los segmentos explorados. Se realiza con pinza bivalba,
abordando el área de frente para poder abrir y aplicar una
presión firme sobre la mucosa. Se recomienda tomar muestras de
esófago medio y distal. Cuando la mucosa gástrica es
normal el número óptimo de fragmentos por tomar no se
especifica. Dohil et al. y otros estudios refieren en su
práctica que a nivel de estómago se deben tomar un
mínimo de dos en la región prepilórica o antro y
dos en la parte media del cuerpo o curvatura mayor. Otros autores
describen la toma de dos a nivel de la incisura angularis y a nivel
de cardias inmediatamente por debajo de la línea Z, cuando hay
infección por H. pylori, carditis (causada por reflujo
gastroesofágico o infección por H. pylori), metaplasia
de Barret o MALT- linfoma gástrico.
Chairperson et al., recomiendan la toma de
cuatro muestras a nivel de mucosa duodenal según la
clínica del paciente. Kori et al. evaluaron la toma de biopsia
duodenal de forma rutinaria durante la EDS en 201 pacientes
pediátricos y al encontrar un valor predictivo negativo para
el diagnóstico de mucosa normal de 81.5%; concluyeron que la
mucosa de apariencia macroscópica normal no descarta lesiones
patológicas; sugirieron que la biopsia duodenal se debe hacer
independientemente de la indicación de la endoscopia y de la
apariencia macroscópica de la mucosa duodenal.
Los métodos para fijar la muestra pueden
ser formaldehído al 10% o filtros de acetato de celulosa.
Recuperación post-endoscopia. La
duración de esta fase depende de la sedación
administrada, y el uso o no de antagonistas de los anestésicos
o sedantes utilizados. Al terminar el examen, el paciente se debe
colocarse en posición decúbito lateral, bajo vigilancia
durante 15 a 30 minutos, sobre todo si se trata de recién
nacidos o de lactantes menores de 3 meses. El niño debe
permanecer bajo control hospitalario durante 2 horas como
mínimo y se debe vigilar hasta que pasen los efectos de la
sedación. La alimentación sólo es posible una
hora después de haber finalizado el estudio.
El flumazenil es el medicamento de
elección para revertir los efectos paradójicos y
sedación del midazolam, sin efectos adversos significativos en
pacientes pediátricos. La dosis sugerida es 0.01 mg/kg,
intravenoso.
INDICACIONES DE EDS
Se pueden realizar con fines
diagnósticos, de seguimiento o terapéuticos.
Endoscopia diagnóstica:
- · Estudio de disfagia y
odinofagia.
- · Hemorragia digestiva
superior.
- · Dolor abdominal
crónico.
- · Dolor torácico.
- · Vómitos inexplicables.
- · Ingestión de
cáustico.
- · Anormalidades
radiológicas.
- · Diagnóstico de las
complicaciones pépticas del reflujo gastroesofágico
patológico.
- · Hipertensión portal.
Várices esofágicas.
- · Dispepsias o sospecha de enfermedad
ulcero-péptica.
- · Dolor abdominal agudo asociado con
anorexia y pérdida de peso.
- · Sospecha de tumores.
- · Diagnóstico
histológico:
- · Enfermedad celíaca.
- · Enteropatía perdedora de
proteínas.
- · Eosinofilia.
Endoscopia de seguimiento:
- · Esofagitis.
- · Esófago de Barret.
- · Enfermedad celíaca.
- · Enfermedad
ulcero-péptica.
- · Várices
esofagogástricas
- · Gastropatía
hipertensiva.
- · Posterior a la esclerosis y/o
ligadura de várices.
- · Síndromes polipoideos.
- · MALT-linfoma gástrico.
Endoscopia terapéutica:
- · Polipectomía.
- · Escleroterapia y/o ligadura de
várices esofágicas.
- · Coagulación láser de
lesiones sangrantes.
- · Coagulación con argón
plasma .
- · Láser en Barret, diafragmas
prepilóricos o duodenales.
- · Dilataciones
esofágicas.
- · Gastrostomía
endoscópica percutánea.
- · Extracción de cuerpo
extraño.
- · Colocación de sondas para
alimentación enteral.
- · Colocación de
endoprótesis esofágicas.
- · Esteroides intralesionales en
estenosis esofágica.
- · Tratamiento de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE).
- · Colangiopancreatografía
retrógada endoscópica (CPRE).
CONTRAINDICACIONES DE LA EDS
Contraindicaciones absolutas:
- · Hemorragia masiva.
- · Colapso o inestabilidad
cardiopulmonar.
- · Vía aérea
inestable.
- · Deterioro pulmonar o
neurológico.
- · Perforación digestiva.
- · Traumatismo a nivel de columna
cervical.
- · Preparación
inadecuada.
Contraindicaciones relativas:
- · Antecedentes recientes de
cirugía digestiva.
- · Coagulopatía o
trombocitopenia grave, que se deben corregir antes de practicar
biopsias, dilataciones esofágicas o ligaduras.
- · Sepsis.
ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
Tratamiento de estenosis
esofágicas. En la actualidad
hay 2 tipos de dilatadores: los mecánicos y los balones de
dilatación. Los dilatadores mecánicos incluyen:
dilatadores de mercurio; Mallory, de punta adelgazada y rellenos de
tungsteno; los dilatadores con guiador como el Savary-Guilliard, los
sistemas de dilatación americana y los de oliva
metálica de Ede-Puestow.
Hay 2 tipos de balones de dilatación: el
balón que pasa a través del canal de biopsia del
endoscopio y el balón de canal interno, que pasa asistido por
un guiador. Este procedimiento requiere control endoscópico y
fluoroscópico permanente. Hay que elegir una bujía que
pase con facilidad a través de la estenosis; el grado de
estenosis será estimado previamente por radiología. El
dilatador se desliza sobre la guía de alambre y se lubrica la
punta de la bujía; mientras se sostiene el cuerpo del
dilatador con la mano derecha y con la mano izquierda, se introduce
la bujía en la boca y se empuja la punta hacia abajo sobre la
base de la lengua. El ayudante mantiene fijo el extremo proximal de
la guía metálica en tanto que se avanza la
bujía. Algunos prefieren sostener la bujía con la mano
izquierda y mantener la guía con la derecha.
Después del paso inicial de la primera
bujía se sustituirá por otra de mayor diámetro
en una sola sesión; no se debe sobrepasar de 3 dilatadores por
sesión (regla de los 3). Al finalizar el procedimiento se debe
hacer exploración endoscópica para observar el efecto
de la dilatación y esofagograma con contraste baritado para
comprobar la ausencia de complicaciones.
El balón de dilatación se
introduce ya sea bajo visión directa con el endoscopio o por
fluoroscopia. Dentro del esófago se infla el balón en
cada área de estenosis con una presión
específica. Debe permanecer así de 30 a 60 segundos, y
repetir la insuflación 2 ó 3 veces. Se aumentará
el diámetro del dilatador si fuese necesario. Finalmente se
desinfla y se retira el balón.
En el tratamiento de la acalasia, se cuenta con
diversos dilatadores como: Digiflex, de Browne-McHardy o bolsas de
Mosher. Este procedimiento se debe efectuar bajo control
endoscópico y fluoroscópico, para poner el dilatador en
la posición adecuada. Se localiza la porción media del
dilatador a la altura del esfínter esofágico inferior y
se llena de aire para estirar el músculo esofágico y el
esfínter esofágico inferior. Puede inflarse hasta 3
veces. Hay discrepancias en los criterios de qué
presión utilizar y durante cuánto tiempo aplicarla;
pero, en general se recomienda una presión mínima de
300 mm Hg entre 15 segundos y unos minutos. En niños
pequeños y en pacientes que no cooperan se recomienda realizar
este procedimiento bajo anestesia general.
Las complicaciones que se observan con mayor
frecuencia después de la dilatación esofágica
son la perforación a nivel de la estenosis o próxima a
ella, dolor, hemorragias y bacteriemia o sepsis. Se presentan en 0.4%
con el uso de dilatadores de mercurio: la hemorragia es la más
común. Karnat y col, comunicaron que las estenosis por
cáusticos tienen un mayor riesgo de perforación debido
a las características de las lesiones y se ha informado una
tasa de perforación de 17%. En las dilataciones
neumáticas que se efectúan en el tratamiento de la
acalasia se ha descrito una tasa de perforación de 4% a 6%
cuando se efectúa con presiones mayores de 15 mm Hg.
Inyección intralesional de
esteroides en la estenosis esofágica. Los pacientes con estenosis
esofágicas benignas
(pépticas, cáusticas, post-quirúrgicas) se
pueden manejar en forma exitosa con inyección intralesional de
esteroides (acetato de triamcinolona). Actúan porque inhiben
la síntesis de colágeno e incrementan su
degradación. Bajo visión endoscópica se inyecta
el esteroide a nivel de la estenosis en los cuatro cuadrantes.
Inyección de toxina
botulínica en acalasia. La
toxina botulínica produce parálisis del músculo
esofágico, y permite la relajación del esfínter
esofágico hipertenso. La inyección se aplica a nivel
del esfínter esofágico inferior. Su uso es limitado
debido a su efecto de corta duración, por lo cual entre 40% y
50% de los pacientes requieren un nuevo suministro antes del
año por síntomas recurrentes; tiene un costo muy
alto.
Tratamiento de las várices
esofágicas. La esclerosis y
la ligadura están indicadas en el control y la
prevención del sangrado en las várices
esofágicas.
Escleroterapia. Consiste en la inyección a nivel intravaricoso o
perivariceal de un agente esclerosante; sustancia irritante que
induce trombosis en las várices o una reacción
inflamatoria alrededor de ellas. Este procedimiento se realiza por
vía endoscópica a través de una aguja de
escleroterapia. Se inicia cerca del cardias, en espiral hacia arriba,
en una extensión aproximada de 5 cm. En cada inyección
se aplican de 2 a 4 ml de sustancia esclerosante, hasta totalizar de
15 a 20 ml. Para verificar la colocación precisa de la aguja,
se puede mezclar esta sustancia con azul de metileno, lo que mejora
los resultados y reduce las complicaciones.
La escleroterapia se puede repetir inicialmente
cada 5 a 7 días, después cada 2 a 3 semanas, hasta
erradicar las várices; luego se hacen las exploraciones de
control cada 6 a 12 meses, según sea el caso.
Este procedimiento es más difícil
de efectuar durante la hemorragia activa. En estas circunstancias es
útil colocar al paciente en posición de
antitrendelenburg. En algunos casos, es aconsejable diferir la
endoscopia durante algunas horas y utilizar otro método para
lograr la homeostasis.
En un análisis de 8 estudios del uso
profiláctico de la esclerosis en pacientes pediátricos
seguidos durante 50 meses, la escleroterapia fue altamente efectiva.
Las várices se erradicaron en 83% de los casos y la mortalidad
por hemorragia ocurrió apenas en 2%.
Zambelli et al., informaron que las
complicaciones graves secundarias a la escleroterapia se observan en
35% a 78% de los pacientes y la tasa de mortalidad es 1% a 5%. Las
complicaciones pueden ser locales: perforación,
úlceras, estenosis; o sistémicas como fiebre,
bacteriemia, dolor torácico, trastornos pulmonares y
pleurales. Se calcula que las úlceras secundarias a
escleroterapia tienen lugar entre 50% y 78%, las hemorragias
significativas en 6%, la perforación esofágica entre 2%
y 5%, la estenosis esofágica puede ocurrir en 12%, hay
várices recurrentes en 12.5% y se ha visto recurrencia de la
hemorragia en 9% de los casos.
Ligaduras de várices
esofágicas. El dispositivo
para ligadura endoscópica consiste en un kit especial que se
coloca en el extremo distal del endoscopio. Este dispositivo no se ha
modificado para uso en la práctica pediátrica, y en
algunas oportunidades el paso del cargador y del equipo no es posible
en niños pequeños.
Bajo visión directa se avanza el
endoscopio hasta la várice seleccionada cerca de la
unión gastroesofágica. Con succión continua, la
várice se introduce dentro del adaptador, y se dispara el
dispositivo con lo cual la banda elástica liga la
várice. La ligadura produce necrosis isquémica de la
mucosa y la submucosa; este tejido se esfacela y deja una
úlcera superficial en la mucosa. La reepitelización
ocurre de 2 a 3 semanas, y la cicatrización en 8 semanas.
Usualmente se colocan de 2 a 5 bandas por sesión.
En caso de hemorragia no controlada el
procedimiento se repite en 24 a 48 horas. En las ligaduras que se
usan en forma profiláctica, se debe repetir el procedimiento 3
a 6 semanas después y luego a intervalos de 3 meses hasta la
erradicación de la várice.
La eficacia de la ligadura es semejante a la
escleroterapia. La recidiva de la hemorragia, las complicaciones (2%
a 3%), la mortalidad (1%) y el número de sesiones necesarias
para erradicar las várices son menores en la ligadura. Young
et al. informaron después del procedimiento úlceras
(5-15%) y perforaciones esofágicas (0.7%). También se
describen dismotilidad, estenosis, bacteriemia, mediastinitis y
peritonitis.
En caso de hemorragia activa, se pueden
utilizar métodos para hemostasia in situ como: adrenalina al
1:10.000 en suero fisiológico o también la
aplicación de calor con argón (gas y láser) o
Nd: YAG (neodinium: Yltrium Aluminium Garnet) con o sin contacto
tisular: coagulación monopolar y sus variantes, o con sonda de
calor (heater probe).
Gastrostomía endoscópica
percutánea (GEP). La
principal indicación para la colocación de una sonda de
GEP es mantener una nutrición enteral en pacientes con un
sistema digestivo indemne y en quienes se considere que la vía
oral no satisface por completo sus requerimientos energéticos.
Es método de elección para la nutrición enteral
a largo plazo.
Una vez sedado el paciente en decúbito
supino, a través de la EDS se evalúa la integridad y
permeabilidad del tracto digestivo superior. Se procede a seleccionar
un sitio en la pared anterior del estómago mediante la
palpación externa con el dedo y la transiluminación.
Previa asepsia y anestesia local de la piel en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, se practica una incisión de 5 mm con un
bisturí, se pasa el trócar hasta la cavidad
gástrica y a través de él una guía, bajo
visión endoscópica. Se captura la aguja con un asa de
polipeptomía y se introduce la guía a través de
la aguja para extraerla por la boca en conjunto con el endoscopio. Se
anuda la guía con el asa de la sonda de gastrostomía y
se procede a introducir la sonda por la boca con tracción
permanente en el extremo de la guía que sale por la pared
abdominal. Con un movimiento de tracción continua del extremo
libre, se dirige la sonda hacia el esófago y el
estómago, hasta que se observe que la sonda sale por la
incisión en la pared abdominal. Por último, se fija la
sonda del gastrostomo a la pared abdominal, y por vía
endoscópica se vizualiza su localización dentro de la
cámara gástrica. Este procedimiento dura de 15 a 20
minutos. La alimentación a través de la sonda se inicia
a las 24 horas. El trayecto gastrocutáneo queda fibrosado por
completo en 2 semanas.
Se ha descrito que la incidencia global de
complicaciones en la GEP es inferior a 7%, y que aparecen sucesos
graves en menos de 3%. La mortalidad inmediata es inferior a 1%, y
por lo general se relaciona con broncoaspiración; la
mortalidad tardía (30 días) oscila entre 4% y 25% y se
asocia sobre todo con la enfermedad de base.
La complicación más frecuente
(10%) es la infección en el área de inserción.
Los gérmenes aislados más comunes han sido
Staphylococcus, Pseudomonas, y Candida sp., en ocasiones en esa
área hay fasceítis necrotizante, asociada con una
mortalidad alta.
Otras complicaciones son: perforación
esofágica durante la inserción, perforación
intestinal, pneumoperitoneo por tensión, peritonitis,
obstrucción intestinal, enfisema subcutáneo, hemorragia
y exacerbación del reflujo gastroesofágico.
Extracción de cuerpo extraño. La
ingestión de cuerpos extraños es un accidente
común en pediatría. La endoscopia permite la
visualización y extracción de cuerpos extraños
ubicados en las vías digestivas, la técnica apropiada
depende del tipo, localización, experiencia del endoscopista y
edad del paciente.
Los cuerpos extraños localizados en el
esófago, siempre se deben extraer debido al riesgo de
perforaciones u obstrucciones. De todos los cuerpos extraños
que llegan al estómago 80% a 90% pasan de manera
espontánea, de 10% a 20% ameritan extracción
endoscópica y sólo 1% requiere cirugía.
Los objetos punzantes (como alfileres), se
extraen con el extremo puntiagudo hacia atrás, no debe
esperarse a que progresen en el tubo digestivo
espontáneamente. Los objetos cortantes se pueden retirar
después de poner un dispositivo que permita la
protección de la mucosa.
Hay diversos dispositivos o pinzas, con
distintas formas de agarre, que se pueden utilizar para la
extracción, por ejemplo: pinza con dientes de ratón,
caimán, asas de polipeptomía, pinza tridente, cesta de
Dormia, pinza de punta de caucho, etc.
Las complicaciones se han informado en 8% de
los casos, y cuando ocurren es difícil definir o establecer si
son secundarias al procedimiento de extracción en sí o
al cuerpo extraño. Entre las complicaciones se incluyen como
más comunes la perforación, la hemorragia, a veces hay
laceración de la mucosa, puede aparecer edema,
fístulas, estenosis (de forma tardía). El riesgo
aumenta en forma considerable si el objeto se ha impactado en el
área lesionada por más de 24 horas.
Tratamiento endoscópico de la
enfermedad reflujo gastroesofágico (ERGE). Se han incorporado
en el tratamiento quirúrgico
de la ERGE nuevas técnicas endoscópicas: plicatura
endoluminal, cauterización del esfínter con
energía de radiofrecuencia e inyección endoluminal de
biopolímeros inertes.
Plicatura endoluminal.
La técnica más
antigua es la que ha preconizado Swain, de Londres, desde hace 10
años, mediante un dispositivo que contiene una cápsula
de sutura al endoscopio. Cuando se visualiza la unión
gastroesofágica, se aspira y por la ventana del dispositivo se
introduce el tejido, y al accionarlo se efectúa la sutura.
Durante el procedimiento se deben realizar como mínimo dos
suturas.
Novillo et al. realizaron la plicatura
endoscópica en 6 pacientes, con un seguimiento de 6 meses.
Observaron mejoría clínica y disminución
significativa en el uso de la terapia farmacológica. No se
informaron complicaciones durante ni después del
procedimiento. Afirman que es seguro, y puede ser una alternativa en
el tratamiento para la ERGE en pacientes pediátricos.
Se trata de un tratamiento prometedor,
todavía en una fase inicial de desarrollo. Las complicaciones
son raras. Es operador dependiente y la técnica es compleja.
Se necesitan estudios controlados y a largo plazo, por lo que se debe
esperar antes de emplear este tratamiento como terapia de primera
línea.
Colangiopancreatografía
retrógada endoscópica (CPRE). Posee múltiples indicaciones en la enfermedad
biliar o pancreática. La experiencia necesaria para lograr el
adiestramiento es tal, que no todos los endoscopistas son capaces de
hacerla. Hay múltiples factores que frenan el empleo de la
CPRE y sus posibilidades terapéuticas en pediatría
entre las que se destacan: lo raro de la enfermedad
biliopancreática, la eficacia de técnicas no invasivas
como la ecografía y la tomografía computadorizada y las
complicaciones derivadas (colangitis y pancreatitis).
COMPLICACIONES DE LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA
SUPERIOR
La EDS es un procedimiento seguro, pero implica
riesgos. Las grandes series informan que las endoscopias
diagnósticas en adultos tienen un riesgo de 1 por cada 1000, y
una mortalidad de 1 por cada 10.000. La Sociedad Americana de
Endoscopia Gastrointestinal refiere que la tasa de complicaciones es
de 0.13% con base en 200.000 EDS hechas y una mortalidad de
0.04%.
Hay complicaciones cardiopulmonares,
infecciosas, relacionadas con la sedación y la anestesia,
perforación y hemorragia. La vigilancia de todos los aspectos
relacionados con la seguridad del procedimiento, principalmente en lo
relativo a la sedación y monitoreo del paciente, reducen el
índice de complicaciones asociadas con la endoscopia.
Perforación. La perforación del esófago o del
estómago, durante la EDS se observa de 0.03 a 0.1% de los
estudios, con una tasa de mortalidad de 0.001%. Ocurre por inadecuada
técnica, falta de colaboración del paciente y lesiones
severas de la mucosa. Afecta sobre todo al esófago. Los
factores predisponentes incluyen: anastomosis, estenosis,
divertículos y debilidad de la pared por inflamación,
tumores o ingestión de sustancias cáusticas. La biopsia
de una lesión ulcerosa aumenta el riesgo de ruptura.
La perforación endoscópica del
esófago o estómago se evidencia de inmediato o en el
transcurso de pocas horas; se manifiesta por enfisema
subcutáneo, dolor cervical, torácico, taquicardia, y en
algunos casos fiebre y leucocitosis. A través de una
radiografía de tórax con contraste hidrosoluble bajo
visión fluoroscópica se puede evidenciar la fuga del
mismo. Si el sitio de la perforación no se puede determinar,
se debe efectuar la tomografía con contraste.
La perforación del duodeno es sumamente
rara; si son pequeñas pueden pasar inadvertidas hasta la
aparición de síntomas como dolor abdominal, fiebre y
leucocitosis. En la radiología de abdomen simple de pie se
evidencian signos de pneumoperitoneo. Las perforaciones de mayor
tamaño causan enfisema subcutáneo, mediastinitis y
pneumotórax.
Hemorragia. Es una complicación rara; cuando se hacen tomas
de biopsias; se informa una incidencia de 0.03% a 0.1% de los casos.
Se presenta con mayor frecuencia durante los procedimientos
endoscópicos terapéuticos, y ocurre sobre todo en el
estómago. La presencia de trombocitopenia y
coagulopatías aumenta su riesgo de aparición.
Complicaciones infecciosas.
La transmisión de
infecciones a través del endoscopio es un suceso poco
frecuente, ocurre en 1 por 1.8 millones de procedimientos. La
bacteriemia y la pneumonía por aspiración son las
más comunes. El riesgo de diseminación
hematógena en una EDS varía entre 4% y 8%; con un
aumento hasta de 30% en esclerosis y dilataciones. La neutropenia y
el déficit inmunitario aumentan su riesgo. Se recomienda
profilaxis con antibiótico antes de la dilatación
esofágica, esclerosis y/o ligadura endoscópica, GEP y
pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana.
Las bacterias responsables con mayor frecuencia
son H. pylori y Salmonella. Pero hay otras que pueden transmitirse
por esta vía como Escherichia coli, Pseudomonas sp.,
Staphylococcus epidermidis, Klebsiella sp., Serratia marcessens y
Clostridium difficile. Entre los virus potencialmente transmisibles
se destacan el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y
C.
La transmisión de estas infecciones
resulta de lo inadecuado en la limpieza, descontaminación y
desinfección del equipo de endoscopia. Entre las fallas
más frecuentes se encuentran: falta de irrigación de
todos los canales, mal empleo de los productos de limpieza o
desinfección (concentración o duración
insuficiente del contacto con el equipo), contaminación de los
dispositivos de asepsia mecánica, de los recipientes de lavado
o líquidos usados en el aseo del EDS (incluyendo el agua).
Se han comunicado 4 casos de estrongiloidiasis
esofágica por esta vía. No se han informado casos de
transmisión de micosis.También se ha asociado la
transmisión de infecciones bacterianas y víricas con la
inyección de productos anestésicos o sedantes
contaminados durante la endoscopia.
TRANSTORNOS CARDIOPULMONARES
Aspiración
pulmonar. La sedación,
anestesia faríngea y posición supina durante la
endoscopia contribuyen al desarrollo de la aspiración y sus
secuelas. Otros factores de riesgo incluyen distensión
gástrica, estómago con restos de alimentos, hemorragia
activa, retención de sustancias secundarias a lesiones
obstructivas y pérdida de los reflejos protectores. La
incidencia de aspiración es de 0.08%, con una tasa de
mortalidad de 10%.
Complicaciones cardíacas. Los trastornos del ritmo
cardíaco se observan con mayor frecuencia en enfermedades
cardíacas o pulmonares crónicas; sin embargo, la
hipoxia, los medicamentos, la ansiedad del paciente y la
distensión de la cámara gástrica pueden actuar
como otros tantos factores predisponentes. Estos trastornos del ritmo
cardíaco son raros en niños y en adolescentes durante
la endoscopia.
Complicaciones secundarias a la
sedación. La
medicación administrada para facilitar la endoscopia puede
provocar complicaciones secundarias, como depresión
respiratoria. Los efectos adversos menores conocidos en niños
y que se relacionan con la sedación consciente ocurren en 0.03
a 1.8% de los procedimientos, según lo descrito por Nahata y
Murria. Las complicaciones mayores ocurren con menor frecuencia. El
desarrollo de ciertos accidentes cardiorrespiratorios graves se puede
presentar hasta en 0.5% de los casos.
Las reacciones anafilactoides y la toxicidad
sistémica secundaria a la administración de
anestésicos locales son raras pero pueden ser fatales. Las
benzocaínas pueden ocasionar metahemoglobinemia;
complicación particular, pero observable en los pacientes con
predisposición genética.
Distensión
abdominal. La distensión
abdominal secundaria a la insuflación de aire es rara durante
la endoscopia, pero en estudios terapéuticos donde la
duración es mayor puede presentarse con elevada
frecuencia.
Otras complicaciones que se pueden asociar con
la EDS son: luxaciones de la articulación temporomaxilar,
inflamación de la glándula parótida o de las
glándulas submaxilares, enclavamiento del endoscopio en una
hernia hiatal o en el tercio distal del esófago, hematoma
duodenal, vólvulus gástricos, embolia gaseosa,
hemorragia subconjuntival, herniación cerebral (en pacientes
con tumores cerebrales). Además se sabe de casos de
pancreatitis en los procedimientos donde hay manipulación de
la papila de Vater.
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