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Revista Colombia Médica, Vol. 36, No. 3(s1), Jul-Sept, 2005, pp.25-32 Fortalezas y debilidades en el manejo del catéter venoso central en una unidad decuidados intensivos neonatales Ennid Margarita Chamorro1 Luz Dary Plaza1, Claudia Patricia Valencia2, Enf., M.Sc., Yolanda Caicedo, M.D., M.Sc.3 1. Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería, Facultad
de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Code Number: rc05049 RESUMEN Objetivos: se evaluaron, las fortalezas y debilidades para el
cumplimiento del protocolo institucional en el manejo de catéteres venosos
percutáneos y umbilicales, en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN), de una institución de niveles III y IV de atención. Palabras clave: Catéter percutáneo; Catéter umbilical; Lavado de manos; Protocolos de manejo catéteres intravasculares. Strenghts and weaknesses in the management of central catheters in a neonatal intensive care unit SUMMARY Objective: To evaluate the performance of an institutional protocol
for the management of subcutaneous intravascular catheters in a neonatal intensive
care unit (NICU) in a level III and IV institution. Key words: Umbilical catheter; Handwashing; Percutaneous intravascular catheters; Guidelines for intravascular catheter. El uso de los catéteres venosos centrales es una práctica común en las unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN), para administrar medicamentos, nutrición y monitoría. Este procedimiento lleva consigo un gran riesgo para el paciente, porque al hacerlo, es necesario lesionar la piel y establecer una comunicación directa con el torrente sanguíneo, que lo expone a la penetración de bacterias en el tejido subcutáneo y en el sistema circulatorio. Así como en los adultos, en los pacientes pediátricos las bacteriemias se relacionan con el uso de catéteres intravasculares. Se sabe que desde 1995, hasta el año 2000, las UCIs pediátricas en los Estados Unidos, informaron al sistema Nacional de vigilancia de infecciones Nosocomiales (NNIS) una tasa de BSI-RC de 7.7 por 1000 días-catéter. En las UCIs neonatales las tasas de bacteriemias asociadas con catéter central y umbilical fueron de 11.6 por 1000 días-catéter, en niños con peso al nacer menor de 1000 g y de 4.0 por 1000 días-catéter, en niños con peso al nacer mayor de 2500 g1. Las bacteriemias asociadas con catéteres (BSI-RC) varían según tipo de catéter, el sitio de inserción, la frecuencia de manipulación del catéter, la severidad de la enfermedad y las condiciones de inserción: electivas o de urgencias. Según estadísticas del Comité de Infecciones de la institución donde se hizo el estudio, la tasa de bacteriemias de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal para el primer semestre del año 2002 fue de 12.7 por mil días-catéter; se encontraron como principales factores predisponentes, la manipulación del catéter, la prematurez, la nutrición parenteral (NPT), la estancia prolongada, los antibióticos previos y la humedad entre otros2. Caicedo et al. (datos sin publicar) durante seis meses, en esta misma institución, mostró que la tasa de bacteriemias asociadas con catéter venoso central para todos los grupos de niños con diferente peso, fue de 12.1 por 1000 días-catéter. Esta tasa resultó ser más alta que la informada en los hospitales de Estados Unidos para este mismo grupo poblacional (7.7 por 1000 días-catéter). Este indicador supera en buena medida los estándares del Centro para Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta en todos los grupos de recién nacidos de las UCIs clasificados por peso. Sin embargo, se encontró que la tasa de utilización de catéteres tiene índices muy semejantes a los establecidos por el CDC1. Por este motivo se presume que el aumento en las infecciones asociadas con catéteres se puede presentar por deficiencias en su inserción o en su manejo, más que por el exceso de empleo de los mismos. Paralelamente, la institución tiene protocolos de manejo de catéteres, y por tanto se requieren estudios que permitan identificar el cumplimiento de sus recomendaciones y apropiación por parte del personal. El propósito del presente trabajo fue evaluar el manejo por parte del personal de salud de los catéteres venosos centrales en la UCIN, de acuerdo con el protocolo institucional que se basa en los estándares y recomendaciones emanados del CDC de Atlanta. El estudio permitió identificar deficiencias y fortalezas en el manejo de los catéteres, para orientar medidas correctivas en los diferentes aspectos que se puedan mejorar. MATERIALES Y MÉTODOS El presente trabajo correspondió a un estudio descriptivo longitudinal, en el que se hizo una observación al personal que efectuaba técnicas como inserción, curación y administración de medicamentos o soluciones por un catéter venoso central percutáneo o umbilical. Se evaluó el manejo que los diferentes profesionales y auxiliares, daban a los catéteres y el cumplimiento de las normas para insertar, curar o administrar medicinas, así como el cumplimiento en los materiales y equipos necesarios para garantizar un mínimo de complicaciones e infecciones nosocomiales. El estudio se desarrolló en la sala de Cuidados Intensivos Neonatales, de una institución de niveles III y IV de atención, que cuenta con una capacidad máxima de 62 pacientes, atendidos por médicos especialistas, enfermeras y auxiliares de enfermería. La selección del tamaño de la muestra se llevó a cabo con base en la fórmula de tamaños de muestra para estudios descriptivos3 con los siguientes parámetros: p = 10% (corresponde al porcentaje de utilización de catéteres
en la UCIN en el primer semestre de 2001) La muestra calculada en 54 se aumentó a 67 procedimientos para tener una observación más o menos proporcional de todos y prever un porcentaje de pérdida no mayor de 20%. No se tomaron como parte de la muestra niños, a quienes se les habían insertado catéteres en otras salas, dado que las condiciones, personal y técnica de inserción, podrían haber sido diferentes a las de la sala donde tuvo lugar el estudio. La observación se hizo de manera desprevenida para disminuir el sesgo del estudio, en los turnos de la mañana y tarde. Otros datos se obtuvieron de la historia clínica del paciente. Los comités de ética de la institución hospitalaria y de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle aprobaron el trabajo. Se obtuvo el consentimiento informado del director médico de la sala y de la coordinadora de enfermería de la misma, para la evaluación del personal y los equipos, y se aclaró que se mantendría en reserva la identidad de la institución al publicar los resultados. Las investigadoras diseñaron y diligenciaron en forma exclusiva los instrumentos para obtener los datos, durante la observación de cada una de las técnicas. Se utilizaron cuatro formularios, que se validaron por medio de una prueba piloto. Los instrumentos contienen dos partes: 1. La información general del paciente portador del catéter venoso central que incluye datos como: servicio, número de cubículo, diagnósticos, nombre del paciente, número de la historia clínica, edad gestacional, edad actual, peso al nacer, peso actual, sexo, fecha de ingreso, y datos sobre el catéter. El análisis estadístico incluyó un análisis univariado con medidas de tendencia y de dispersión para las variables continuas. A fin de calificar los diferentes procedimientos se observó el porcentaje de cumplimiento de las normas y materiales incluidos en los protocolos. RESULTADOS Entre julio 1 y octubre 15 de 2003, se observaron 67 procedimientos así: inserción de catéteres venosos umbilicales, 16; inserciones de catéteres percutáneos, 15; curaciones a los catéteres percutáneos, 17; y administración de medicamentos, 19. 1. Características de la población. La edad cronológica de los niños fluctuó entre 0 y 35 días, con un promedio de 4.5 días, desviación estándar, 7.5 días. La mediana del peso en los 24 niños y 24 niñas incluidos en el estudio, fue 1.154 g, con rangos entre 540 y 3.400 g. El mayor porcentaje de niños tuvo un peso entre 996 y 1.223 g. El promedio de edad gestacional de los 48 niños y niñas que se observaron en el estudio, fue 30.2 semanas, desviación estándar 3.092 semanas, y rangos entre 26 y 40 semanas. 2. Características de los catéteres. De los 67 procedimientos que se observaron en el estudio, 33 (49%) eran catéteres percutáneos y 34 (51%) fueron catéteres umbilicales. Los catéteres venosos subclavios se excluyeron del trabajo porque su empleo fue mínimo durante el período de observación (4) y porque se insertaron en la sala de operaciones. 3. Catéteres percutáneos. La profesional de enfermería asignada para esta tarea insertó la totalidad de estos catéteres. Al insertar los catéteres el sangrado fue la única molestia que se observó, así: sangrado leve, 67%; moderado, 20%; y sin complicaciones, 13%. a. Cumplimiento de norma técnica para la inserción del catéter venoso percutáneo. Las principales fallas para cumplir la «Norma técnica de inserción del catéter percutáneo» están en la falta del lavado quirúrgico de manos y antebrazos antes de insertar el catéter en 27% de los procedimientos y en la ausencia de los rayos X después de insertarlo, en 73% de los casos (Cuadro 1). Durante el estudio se observó que la enfermera que inserta los catéteres percutáneos no tiene una persona que le ayude; esto es importante y necesario, porque, en repetidas ocasiones, hay que inmovilizar al niño y al carecer de este recurso humano se puede afectar tanto la seguridad del pequeño como la asepsia en el procedimiento. Para limpiar la extremidad del catéter percutáneo en el momento de la inserción y al hacer las curaciones, cuando sea del caso, siempre se usó alcohol yodado pese a que las guías internacionales recomiendan que se haga inicialmente con alcohol al 70% y luego con una solución yodada al 2%. Esta medida la autorizó el Comité de Infecciones de la institución a mediados del 2003, en reformas hechas al protocolo institucional y con base en lo expuesto por el CDC de Atlanta donde se hablaba del uso de una solución antiséptica pero sin especificar cuál; por esto el comité, adoptó el alcohol yodado para limpiar el área en el momento de la inserción de los catéteres venosos centrales porque es la solución que la UCIN adquiere con más facilidad; asimismo, algunos autores han informado la igualdad del espectro que se consigue al utilizar cualquiera de los dos productos en diferentes estudios4. b. Cumplimiento del equipo y materiales para la inserción del catéter venoso percutáneo. Las deficiencias en el cumplimiento de los equipos y materiales para la inserción de los catéteres venosos percutáneos en 100% de los procedimientos observados se refieren a que no se cuenta con las jeringas de 1 ml ni con campos de ojo de tamaño adecuado para recién nacidos. El cálculo de la dosis de solución salina se realizaba con una jeringa de 5 ml para verificar la permeabilidad del catéter. La jeringa de 1 ml se ha incluido en los equipos como un elemento indispensable, pues por las características de los recién nacidos a quienes se les inserta el catéter (en su mayoría prematuros), es indispensable ser muy cuidadosos al administrar las dosis de los líquidos endovenosos. Además las jeringas de 5 ml ofrecen más resistencia y presión en las venas de tan bajo calibre de los prematuros. El gorro que usa el profesional de enfermería que efectúa el procedimiento, debe cubrir totalmente el cabello. El gorro se emplea con el fin de evitar en el trabajador de la salud, el contacto por salpicaduras con material contaminado y además evita la infección en el paciente, por desprendimiento de partículas contaminadas del cabello5. c. Cumplimiento del equipo y materiales para la curación de catéter venoso percutáneo. El promedio de periodicidad de curaciones para los niños con catéteres percutáneos que se observaron en el estudio fue 5.5 días (DE: 1,068 días); los rangos estuvieron entre 3 y 7 días. La única deficiencia en el cumplimiento de los «Equipos, materiales y norma técnica para la curación del catéter venoso percutáneo» corresponde a la falta de un par de guantes limpios en 47% de los casos. Estos guantes se necesitan para retirar el material que cubre el catéter; la enfermera hacía este trabajo con las manos sin guantes, previa fricción con alcohol glicerinado. Se dice que si los apósitos están macroscópicamente limpios, sin material orgánico visible, se pueden retirar con las manos para luego lavárselas de nuevo. El uso de los guantes limpios obviaría este procedimiento, pues optimiza el tiempo de los profesionales y brinda más protección tanto al paciente como al personal. Además el costo de procesar la limpieza de los guantes es mínimo, si se tiene en cuenta que no se requiere su esterilización. 4. Catéteres umbilicales. El médico pediatra insertó 14 de 16 (88%) catéteres umbilicales y el médico residente que se especializa en pediatría insertó los restantes (12%). La disección venosa se usó para insertar todos los catéteres. Sólo en 16% de las inserciones de los catéteres umbilicales hubo sangrado leve; en 84% no se observaron complicaciones. Aunque en los catéteres umbilicales no hay periodicidad establecida para su curación, se hacía diariamente la limpieza del muñón umbilical con alcohol al 70%, según el estado que tuviesen. El protocolo institucional no incluye recomendaciones específicas para la curación de los catéteres umbilicales. a. Cumplimiento de la norma técnica para la inserción del catéter umbilical. El Cuadro 2 informa el cumplimiento de los equipos, materiales y la norma técnica para insertar los catéteres venosos umbilicales. Como lo muestra el Cuadro, las principales fallas encontradas al evaluar el cumplimiento de la norma técnica, están en la no ejecución del lavado quirúrgico de manos y antebrazos y en no verificar la ubicación del catéter por medio de la radiografía postinserción, en 37% de los procedimientos. Aunque se solicita la radiografía de control después de la inserción de catéteres, este pedido no siempre se cumple de manera oportuna. En algunas ocasiones, las placas se toman uno o dos días después del procedimiento; por tanto, de manera regular algunos catéteres se inmovilizan sin comprobar primero su posición. b. Cumplimiento del equipo y materiales para la inserción del catéter umbilical. Las fallas encontradas en los «equipos y materiales» en 25% de las inserciones se refieren a no incluir en el equipo la llave de tres vías, que facilita diversas vías de acceso al catéter sin necesidad de desconectarlo con frecuencia. La otra anomalía identificada, tiene que ver con el uso en 100% de los procedimientos de un campo de ojo muy grande. Aunque todos los equipos para insertar los catéteres incluyen el campo de ojo, éste tiene un orificio muy amplio que expone más área de la que se necesita para el paciente; por tanto la persona que efectúa el procedimiento debe ajustarlo a su necesidad, manipular excesivamente y por tanto propiciar la contaminación durante el proceso; esto, a su vez, minimiza la comodidad del profesional para ejecutar el procedimiento. 5. Cumplimiento de la norma técnica de administración de medicamentos por catéteres venosos centrales. En la sala donde se hizo la observación, se asigna una persona exclusivamente para preparar los medicamentos pero no los administra ella; lo que hace es distribuir cada medicamento en los cubículos de los pacientes y ahí lo administra la persona que esté a cargo del niño. Los medicamentos se preparan bajo las más cuidadosas técnicas de esterilidad y limpieza en un cuarto de «droga», ubicado al principio de la sala. La persona que prepara los medicamentos utiliza todos los elementos de bioseguridad indispensables y necesarios para brindar al procedimiento el mayor grado de calidad. No sucede lo mismo con la administración de los medicamentos, pues en un alto procentaje, la persona que los administraba no utilizó la mascarilla ni guantes limpios, y en 42% de los casos no hizo el lavado clínico de manos (Cuadro 3). Los procedimientos relacionados con la limpieza del sitio de punción tanto de la bolsa única para preparar los medicamentos como del sitio por donde se administran a la línea del paciente, obtuvieron un cumplimiento adecuado de 100%. DISCUSIÓN En este estudio el lavado de las manos fue la principal deficiencia del personal médico y de enfermería, al ejecutar los distintos procedimientos. El mayor cumplimiento en el lavado quirúrgico de manos previa a la inserción de los catéteres se vio por parte del personal de enfermería (73%) en comparación con el personal médico (62%), pero sin diferencias estadísticamente no significativas (p = 0.47). Otros estudios en la literatura demuestran mayor incumplimiento en las enfermeras6. El mayor cumplimiento en el lavado de manos de las enfermeras en el presente estudio, podría explicarse, porque quien inserta los catéteres percútaneos es siempre la misma enfermera, a diferencia de los catéteres umbilicales, que los inserta el pediatra de turno. La asignación de una persona exclusiva en el manejo de los catéteres percutáneos garantiza una mayor adherencia a las instrucciones de lavado de manos y el cumplimiento de las normas en los protocolos institucionales por su continuidad y experiencia. En contraste con este aspecto, el lavado clínico de manos tuvo deficiencias serias por parte del personal de enfermería durante la administración de los medicamentos, aunque para prepararlos se sigue una minuciosa técnica aséptica. El cuidado de los recién nacidos implica una frecuente manipulación y ejecución del lavado de manos; esto hace necesario fomentar la adherencia a los protocolos del lavado de manos y el desarrollo de programas educativos. Estos hallazgos también se relacionan con algunos resultados de estudios que demuestran que el género y la profesión pueden interactuar al cumplir los protocolos del lavado de manos. Se ha visto que el personal femenino de salud -y en particular las enfermeras- tiende a lavarse las manos con más frecuencia que los varones (enfermeros y médicos)6. Adicionalmente, Pittet7 demostró en su estudio de 1999 sobre el lavado de manos, que cuanto mayor es la necesidad de higiene y limpieza de las manos, menor es la calidad del lavado y refiere que cuanto más ocupado es un profesional de la salud es menos probable que se lave las manos. La importancia de un lavado de manos más largo, como el quirúrgico, radica en que ofrece eliminar la flora transitoria y residente de las manos, lo que es básico en procedimientos invasivos, donde se requiere de un compuesto desinfectante que tenga acción residual. Paralelamente el tiempo requerido para su ejecución es mayor que el del lavado de manos antiséptico y cubre un área corporal más amplia. En este sentido, el lavado quirúrgico cobra importancia pues el personal de salud que lava sus manos por cortos períodos, frecuentemente falla en cubrir toda la superficie de manos y dedos8. La vigilancia ampliada de la higiene de manos en los hospitales de Estados Unidos, revela que el número de oportunidades varían ampliamente entre las salas de las instituciones. Por ejemplo en las salas de pediatría general las enfermeras pueden efectuar un promedio de 8 procedimientos de higiene de manos por hora de cuidado de paciente si se compara con un promedio de 20 para las enfermeras de las unidades de cuidados intensivos9. La adherencia a los protocolos de lavado de manos en hospitales, particularmente en unidades de cuidados intensivos, es reconocida como uno de los más importantes mecanismos para prevenir y controlar la diseminación de infecciones asociadas con el cuidado directo del personal de salud10; sin embargo, la adherencia del personal a estos protocolos son inaceptablemente pobres, con una tasa promedio de 40% y un rango de 5% a 81%11-14. La falla identificada en el equipo de curaciones de los catéteres percutáneos fue la ausencia de guantes limpios, que es importante de corregir y de fácil ejecución en términos económicos. El uso de guantes limpios se sugiere como una medida protectora tanto para el personal de salud como para el paciente. Las normas de bioseguridad recomiendan utilizar guantes limpios si se va a realizar un procedimiento en el que se va a tener cualquier contacto con líquido corporal contaminado o no, sangre, membranas mucosas y piel no intacta15. Paralelamente, el uso de guantes reduce el riesgo de contaminación por fluidos en las manos y la colonización con gérmenes en áreas intactas de la piel de pacientes hospitalizados16. Varios estudios demuestran que el personal de salud puede contaminar sus manos o guantes con sólo tocar objetos inanimados en la habitación del paciente17-19. En caso de no contar con guantes limpios, el personal debe hacer el respectivo lavado de manos después de retirar apósitos aunque estén macroscópicamente limpios y antes de la curación. También se podría en su lugar friccionarse las manos con un antiséptico cuya base sea alcohol glicerinado, antes de insertar el catéter percutáneo que requiere el empleo de guantes estériles. La ausencia de las llaves de tres vías en los equipos para la inserción del catéter umbilical implica un mayor riesgo de infección, pues estas llaves permiten una menor manipulación del catéter al habilitar dos accesos para administrar medicamentos o soluciones, lo que disminuye la apertura del catéter al medio externo. El hecho de no tomar la radiografía después de insertar los catéteres le resta calidad a los procedimientos, al considerar que si el catéter no se ha introducido en el vaso indicado, pueden generarse complicaciones yatrógenas al paciente. Las fallas identificadas en la administración de medicamentos, se relacionan con omitir el lavado clínico de las manos y con no utilizar los elementos de protección personal, que son necesarios si se tiene en cuenta que el empleo de la mascarilla o tapabocas, impide o reduce la diseminación de microorganismos desde las vías respiratorias, así se previene la contaminación de heridas. En el caso, de procedimientos limpios como la administración de medicamentos por catéteres venosos centrales, además, el uso de la mascarilla conserva estéril el equipo que se utiliza en el procedimiento. Con relación al personal que lo realiza, el uso de la mascarilla y de los protectores oculares lo defiende si se generan gotas de sangre o líquidos corporales, disminuye la exposición de las mucosas de boca, nariz y ojos, y evita que se reciban inóculos infectados5. Una de las fortalezas identificadas en la sala objeto del estudio fue la buena distribución de dispensadores de jabón antiséptico con base alcohólica, que se acogieron en el último protocolo institucional sobre higiene de las manos. La ubicación de los dispensadores de jabones antisépticos de base alcohólica al lado de la cama de los pacientes en diversos estudios, se ha visto que mejora el seguimiento adherencia del personal a los protocolos sobre higiene de las manos11,20. Debido a que la práctica de lavarse las manos se puede ver afectada por las condiciones de estrés y alta ocupación del personal de los servicios, se puede recomendar el uso de jabones antisépticos de base alcohólica, pues la calidad del aseo comparada con el lavado antiséptico de las manos con agua y jabón, puede ser mayor, requiere menos tiempo, actúa más rápido y puede ser menos irritante11. Sin embargo, se debe enfatizar la necesidad de programas educativos, de ayuda y motivación al personal para lograr su adecuado manejo. Tal como lo expresa Pittet7, la practica de la higiene de las manos con una realimentación para el equipo, han tenido un mejor resultado que simples charlas educativas. La capacitación y permanencia de un profesional de enfermería específico para la inserción, curación y manejo de los catéteres centrales en las unidades de alto riesgo, mostró grandes beneficios, pues disminuyeron las complicaciones por el uso de estos elementos. Los resultados del presente estudio así lo confirman, porque casi todas las fallas observadas en cumplir la norma técnica en el manejo de los catéteres y en los elementos del equipo, obedecen más a factores institucionales o presupuestales que al desempeño de los profesionales. RECOMENDACIONES
AGRADECIMIENTOS Los autores expresan su agradecimiento al médico coordinador y la coordinadora de enfermería de la sala en la cual se efectuó el estudio por velar y respaldar la protección ética de los empleados. Especiales agradecimientos a Isabel Cristina Marín, enfermera especialista en enfermería neonatal por sus valiosos aportes en el desarrollo de la propuesta e instrumentos de recolección de la información. Al Comité de Infecciones, por facilitar la consulta de las estadísticas y protocolos institucionales. REFERENCIAS
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