Revista Colombia Médica Universidad del Valle - Facultad de Salud ISSN: 0120-8322 EISSN: 1657-9534 Vol. 36, Num. 4s3, 2005, pp. 51-54

Revista Colombia Médica, Vol. 36, No. 4, s3, 2005, pp. 51-54

Principios y aplicaciones prácticas del estudio urodinámico en pediatría

Principles and practices in pediatric urodynamics

Iris de Castaño, M.D.

Profesora Asistente, Departamento Pediatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali

Recibido para publicación enero 19, 2005
Aprobado para publicación agosto 31, 2005

Code Number: rc05079

RESUMEN

Para la evaluación radiológica y funcional del tracto urinario en enfermos con infecciones urinarias repetidas o síntomas de disfunción como incontinencia o retención urinaria se dispone de diversas alternativas, a saber, la ecografía renal y de vías urinarias, la cistografía miccional y el estudio urodinámico. Estos son estudios que se complementan entre sí y tienen indicaciones precisas de acuerdo con cada paciente. La urodinamia es un procedimiento más o menos nuevo que se ha ido implementando en la práctica; de allí la importancia para el médico general y el especialista (pediatras, urólogos, nefrólogos) de conocer sus generalidades y aplicaciones y de esta manera hacer uso racional del procedimiento en pacientes que lo requieran para orientar el diagnóstico y el manejo de la disfunción vesical.

Palabras clave: Urodinamia. Disfunción vesical; Incontinencia urinaria; Infecciones urinarias; Anticolinérgicos; Cateterismo intermitente.

SUMMARY

There are different ways to evaluate patients with frequent urinary tract infection or symptoms of bladder dysfunction such as urinary incontinence or urinary retention. These studies include radiological evaluation with renal ultrasound, voiding cystourethrography and urodynamic study. These studies complement each other and they have different indications according to the clinical situation of each patient. The urodynamic study is a relative new procedure which is becoming in frequent use in the nephrourologic clinical practice. For this reason it is important for the general practitioner and specialist ( urologists, nephrologists, pediatricians) to know the general concept and clinical indications of this technique as well as being able to make a rational use of this procedure and to select the patients who will receive benefits from it in detected dysfunctional voiding.

Key words: Urodynamic study. Bladder dysfunction. Urinary incontinence. Urinary tract infection. Treatment.

FUNCIÓN VESICAL NORMAL

El estudio urodinámico evalúa la función del tracto urinario inferior que consiste en almacenar la orina, mantener la continencia urinaria y vaciar completamente la vejiga.

Durante la fase de llenado la vejiga tiene la capacidad de distenderse progresivamente (complacencia normal) sin aumentar la presión dentro de ella y sin presentar ningún tipo de contracción (vejiga estable), hasta cuando se alcanza la capacidad funcional (edad+2 = onzas), momento en el que el individuo siente el deseo de orinar, y se presenta la fase de vaciado, al contraer el músculo detrusor (hasta 40 ml de H₂O) para expulsar la orina con facilidad por la uretra porque en ese momento el esfínter externo que la rodea se relaja completamente (esfínter sinérgico), y aparece el flujo urinario.

Las diferentes fases del ciclo miccional están bajo el control del sistema nervioso simpático (T10-L1), el parasimpático (S2-S4) y el sistema somático a través del nervio pudendo; estos sistemas a su vez sufren la influencia del núcleo del detrusor en el tallo cerebral, modulado por la corteza, que es la que en última instancia integra las sensaciones y el control de la micción.

A la fase de llenado la controla el sistema simpático a través de los receptores b y a, los primeros relajan el músculo detrusor y los segundos constriñen el esfínter interno; al vaciado lo maneja el sistema parasimpático a través de los receptores colinérgicos que hacen contraer el músculo detrusor y el nervio pudendo que relaja el esfínter externo (1,2).

El vaciamiento vesical en el neonato ocurre como un reflejo espinal-sacro cuando la vejiga tiene poca orina en su interior, pues presenta eliminaciones frecuentes, en promedio 20 al día. Alrededor del segundo año de vida, con el desarrollo del sistema nervioso autónomo, este reflejo miccional se inhibe en forma progresiva y el niño se hace cada vez más consciente de las sensaciones y manifiesta el deseo de vaciar la vejiga. Entre la edad de 2 y 3 años ya es capaz de retener la orina y alcanzar al control miccional diurno y a los 4 ó 5 años casi todos los niños ya no presentan enuresis. Es importante conocer estas edades de maduración vesical y control urinario para el descubrimiento precoz de disfunciones vesicales y su manejo (2-5).

ETIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN VESICAL

Las lesiones congénitas o adquiridas a nivel de la médula espinal y del sistema nervioso central producen disfunciones vesicales de tipo neurogénico (1,2,6). Los disrrafismos medulares son la principal causa de este tipo de disfunción vesical en pediatría, entre estos, los disrrafismos aparentes como el mielomeningocele son los más comunes; los ocultos pueden pasar desapercibidos sino existe un alto índice de sospecha ante la presencia de estigmas periféricos en la espalda como el nevus piloso, sinus dermales, pérdida de la depresión interglútea, pedículos o malformaciones ano-rectal.

Las enfermedades obstructivas a nivel de uretra, infecciones urinarias de repetición, malos hábitos miccionales o intestinales, o hipercalciurias predisponen a disfunciones vesicales no neurogénicas (7,8). Existe otro grupo especial de pacientes con examen neurológico normal pero con severas alteraciones vesicales, clasificadas como disfunciones neurogénicas no neurogénicas (9,10) (Cuadro 1).

EVALUACIÓN CLÍNICA Y URODINÁMICA DEL TRACTO URINARIO

Por ser la urodinamia un procedimiento invasivo, difícil de interpretar en niños que no colaboran, lo debe practicar personal altamente capacitado y se reserva para pacientes cuidadosamente elegidos, después de una detallada historia clínica y un examen físico completo (3,7,9) (Cuadro 2).

En los niños en quienes se sospeche una disfunción no neurogénica, se evalúan los síntomas (11), los hallazgos en los exámenes de orina y en los estudios radiológicos del tracto urinario, la respuesta a tratamientos como mejorar los hábitos intestinales y miccionales, antibióticos (ante la presencia de infección urinaria) y anticolinérgicos ( si hay la sospecha de inestabilidad vesical), antes de practicar la urodinamia (12).

Cuando existe sospecha de disfunción vesical de tipo neurogénico o neurogénico no neurogénico es mandatorio el estudio urodinámico. Aunque el estudio se puede practicar a cualquier edad, es requisito la ausencia de infección urinaria, excepto en los niños a quienes se les practica cateterismo intermitente (es común la presencia de bacteriuria asintomática); no es recomendable usar sedación, porque altera los resultados del estudio, y se debe dedicar el tiempo necesario para calmar la ansiedad del niño y la familia (1,2).

Para practicar el procedimiento se coloca un catéter intravesical de doble lumen y un par de electrodos en el esfínter externo, pues se van a valorar tres parámetros: cistometrograma, electromiografia del esfínter externo y uroflujometria (1,2) (Cuadro 3). El trazado urodinámico normal se indica en la Gráfica 1.

Para el manejo de las disfunciones vesicales se tienen en cuenta las alteraciones presentes en la urodinamia (Cuadro 4), que van desde la sola presencia de inestabilidad vesical, hallazgo usual en disfunciones vesicales no neurogénicas hasta alteraciones marcadas en la capacidad, complacencia, actividad del esfínter externo etc., en pacientes con disfunciones neurogénicas (13).

MANEJO DE LA DISFUNCIÓN VESICAL

De acuerdo con los hallazgos urodinámicos, habrá pacientes con falla para almacenar la orina; si existe inestabilidad vesical, baja capacidad o baja complacencia, el manejo se hará con anticolinérgicos (14-16).

Las anormalidades en el vaciamiento aparecen cuando hay pobre contractilidad del detrusor en el momento del vaciado o ante un esfínter externo disinérgico, con presencia de residuo e infecciones urinarias de repetición. Entonces el manejo se hará por medio de cateterismo intermitente en los casos complejos (17) o reentrenamiento con ejercicios de relación del piso pélvico (18), con micciones frecuentes y completas en los casos leves de tipo no neurogénico. La clasificación temprana de cualquier tipo de disfunción vesical y su manejo correcto, va a mejorar la calidad de vida de los niños afectados, pues les evitará la incontinencia y la infección urinaria y desaparecerá o disminuirá de severidad el reflujo vesico-ureteral, y lo más importante, se prevendrá el desarrollo de daño renal permanente (10,12).

REFERENCIAS

1. 1. Bauer SB. Neurogenic bladder dysfunction. In Edelman CHM, (ed): Pediatric kidney disease. 2nd ed. Boston: Little Brown; 1992. p. 2085-2109.
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3. 3. Austin PF, Ritchey ML. Dysfunctional voiding. Pediatr Rev 2000; 21: 336-341.
4. 4. Jansson UB, Hanson M, Hanson E, Hellstrom AL, Sillen U. Voiding pattern in healthy children 0 to 3 years old: a longitudinal study. J Urol 2000; 164: 2050–2054.
5. 5. Jansson UB, Hanson M, Sillen U, Hellström A. Voiding pattern and acquisition of bladder control from birth to age 6 years: a longitudinal study. J Urol 2005; 174: 289-293.
6. 6. Schulman SL. Voiding dysfunction in children. Urol Clin North Am 2004; 31: 481-490.
7. 7. Fernández ET, Reinberg V, Vernier R, González R. Neurogenic bladder dysfunction in children: review of patophysiology and current managment. J Pediatr 1994; 124: 1-7.
8. 8. Fernández ET, Vernier R, González R. The unstable bladder in children. J Pediatr 1991; 118: 831-837.
9. 9. Castaño I de. Disfunción vesical neurógenica. En: Correa JA, Gómez JF, Posada R (eds.). Fundamentos de pediatría; 1994. p. 1824-1832.
10. 10. Ochoa B. Can a congenital dysfunctional bladder be diagnosed from a smile? The Ochoa syndrome updated. Pediatr Nephrol 2004; 19: 6-12.
11. Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O’Reilly S, Merguerian PA, Khoury A, et al. The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol 2000; 164: 1011-1015.
12. Lusuardi L, Fong YK. Functional voiding disorders: actual aspects in diagnosis and treatment. Currt Opin Urol 2004; 14: 209-212.
13. Norgaard JP, van Gool JD, Hjalmas K, et al. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. International Children’s Continence Society. Br J Urol 1998; 81 (Suppl 3): 1-16.
14. Youdim K, Kogan BA. Preliminary study of the safety and efficacy of extended-release oxybutynin in children. Urology 2002; 59: 428-432.
15. Reinberg Y, Crocker J, Wolpert J, Vandersteen D. Therapeutic efficacy of extended release oxybutynin chloride, and immediate release and long acting tolterodine tartrate in children with diurnal urinary incontinence. J Urol 2003; 169: 317-319.
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17. Pohl HG, Bauer SB, Borer JG, Diamond DA, Kelly MD, Grant R, et al. The outcome of voiding dysfunction managed with clean intermittent catheterization in neurologically and anatomically normal children. BJU Int 2002; 89: 923-927.
18. McKenna LS, McKenna PH. Modern management of nonneurologic. Pediatric Incontinence. JWOCN 2004; 31: 351-356.

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