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Revista Colombia Médica
Universidad del Valle - Facultad de Salud
ISSN: 0120-8322 EISSN: 1657-9534
Vol. 38, Num. 2, 2007, pp. 107-112
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Controversia a la reforma de la Ley 100 de 1993, Ley 1122 de enero de 2007
Revista Colombia Médica, Vol. 38, No. 2 , Apr./Jun. 2007, pp. 107-112
Controversia a la reforma de la Ley 100 de 1993, Ley 1122 de enero de 2007
Controversy with Law 100 of 1993 against Law 1122 January 2007
Luis Alberto Tafur, M.D. *
* Profesor Titular (J), Escuela de Salud Pública, Facultad
de Salud, Universidad del Valle y Profesor, Facultad de Salud,
Programa de Medicina, Universidad Santiago de Cali,
Colombia. e-mail: lutafur@yahoo.com
Recibido para publicación enero 5, 2007
Aceptado para publicación abril 16, 2007
Code Number: rc07029
RESUMEN
Introducción: En
este artículo se analizan los aspectos que contempla la Ley 1122
de 2007 y se comparan con normas existentes y con posibilidades de
lograr las metas propuestas.
Dirección: La
Ley crea la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y le
asigna al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS) funciones de
asesoramiento y consultoría que lo hacen inoperante. Esta
decisión concentra el poder en el ejecutivo al ser el Presidente
de la República quien nombra a los comisionados y hace
desaparecer la participación social e institucional. Es positiva
la creación de la figura del Defensor del Paciente, aunque no se
comparte su sujeción de la Superintendencia Nacional de Salud.
Cobertura universal y financiación: Para alcanzar la cobertura universal, la Ley incrementa la
cotización al régimen contributivo en 0.5% y el
porcentaje del Sistema General de Participaciones que los entes
territoriales deben destinar a la afiliación en el
Régimen Subsidiado, disminuyendo proporcionalmente el aporte del
gobierno nacional. Se afirma que no se alcanzará la cobertura
universal al no estar en ninguno de los regímenes la
población de 19 a 24 años desempleados, no estudiantes y
solteros, que se calcula en 2’000,000 de personas y la
población no afiliada al régimen contributivo del nivel
III del Sisbén. Se considera positiva la baja a un año en
el tiempo de cotización a una EPS a fin de trasladarse a otra,
así como la disminución del período de carencia a
26 meses para las enfermedades de tratamiento quirúrgico y las
de alto costo.
Prestación de servicios: La
contratación obligatoria de las EPS del Régimen
Subsidiado del 60% de la UPC con las Empresas Sociales del Estado quita
el estímulo en la búsqueda de la calidad como factor de
competencia. Se critica el dejar para reglamentación posterior
por el Ministerio de la Protección Social muchos temas.
Palabras clave: Cobertura de servicios de salud; Servicio de salud.
SUMMARY
Introduction: This paper analyzes Law 1122 of 2007 and compares with present rules and possibilities of obtaining proposed goals.
Direction: This Law
creates the Comisión Reguladora de Salud (CRES) assigning to the
Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS) activities for advising
and consultation turning it no operative. This decision gives full
power to the executive branch because the President designs the
Comissioners and does not take in account the social and institutional
participation. A good point is the creation of the Defender of the
Patient although does not consider the Superintendencia Nacional de
Salud.
Universal coverage and financing: With
the goal of reaching the national coverage this Law increases the dues
to the contributive system in 0.5% and the percentage of the General
System of Contributions that different institutions must give to the
affiliation to the Regimen Subsidiado, decreasing in proportion the
amount giving by the national government. It is said that the national
coverage will not be reached because none of different systems, neither
population segment of 19 to 24 years old unemployed, students and
singles, approximately 2 million people and the population no
affiliated to the regimen contributivo, level III of Sisben. It is very
positive the decrease to one year the period to be allowed to change
EPS, and the decrease of the lack period to 26 months for surgical and
high cost diseases.
Medical services: The
compulsory engagement of EPS from regimen subsidiado of 60% from UPC
with ESE, discourage the search for quality as a competence goal. It is
criticized that Ministerio de Protección Social has to regulate
many sections furthermore.
Keywords: Health Services Coverage; Health Services.
El Ministerio de la
Protección Social de Colombia y los ponentes del proyecto de Ley
en el Congreso de la República han presentado a la
opinión la Ley 1122 sancionada por el Presidente de la
República el 9 de enero de 20071, como un gran logro
en la búsqueda de mejorar el Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SGSSS) del país. En este trabajo, mediante el
análisis del articulado de la nueva Ley y la comparación
con lo que existía antes, se busca determinar si la Ley que se
aprobó logrará alcanzar los propósitos que
orientaron su discusión y sanción gubernamental.
DIRECCION DEL SISTEMA
En la organización del SGSSS, la nueva Ley crea la
Comisión de Regulación en Salud (CRES) y le da al Consejo
Nacional de Seguridad Social (CNSSS) funciones de asesor y consultor.
La CRES estará constituida por cinco comisionados
«expertos», a quienes nombra el Presidente de la
República, de ternas propuestas por diferentes entidades como:
Asociación Colombiana de Universidades, Centros de
Investigación en Salud, Centros de Investigación en
Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales de la Salud
y Asociaciones de Usuarios debidamente organizados Esta decisión
concentra el poder en el ejecutivo al ser el Presidente de la
República quien designa a los comisionados y hace desaparecer la
participación social e institucional que contempla el
Artículo 49 de la Constitución Nacional. El CNSSS
está conformado por 13 personas representantes de los distintos
actores del Sistema como son EPS, empleadores, usuarios, profesionales,
IPS y gobierno. Sus decisiones a través de Acuerdos han sido de
obligatorio cumplimiento. Al cambiar su papel y darles funciones de
asesoramiento y consultoría, le hacen perder importancia y no le
dan representatividad a los actores para las decisiones que se
requieren.
La creación de la figura del Defensor del Usuario es conveniente
para el Sistema. Sin embargo, su vínculo con la Superintendencia
de Salud le quita la libertad necesaria para controvertir los fallos de
esta institución. Debería ser parte de la
Defensoría del Pueblo.
La reorganización del sistema de investigación,
vigilancia y control en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud
favorecerá que se lleven a cabo estas funciones, siempre y
cuando la entidad sea dirigida con visión técnica y
busque el cumplimiento de tales funciones. No se define la
descentralización de la entidad, factor que por la complejidad
del SGSSS, y las diferencias regionales y geográficas se hace
indispensable para lograr la oportunidad en la vigilancia y control.
COBERTURA UNIVERSAL Y FINANCIACIÓN
El motivo principal de la reforma de la Ley 100 de 1993 fue alcanzar la
cobertura universal en los próximos tres años, para lo
cual se incrementaron los recursos destinados a financiar la
afiliación de la población pobre aún no afiliada,
de los niveles del Sisben 1 y 2. Con este fin se subió la
cotización de los afiliados al Régimen Contributivo en
0.5% a cargo del empleador. La Ley 1122 en el caso de los trabajadores
independientes y de los pensionados o jubilados, que son responsables
del pago completo de 12.5%, disminuye los ingresos reales de esta
población después de los pagos de salud, sobre todo de
quienes dependen de una mesada. Además, al aumento de 0.5% de la
cotización, el Artículo 11 de la Ley modifica el
porcentaje de los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP)
que los entes territoriales deben destinar a la afiliación en el
Régimen Subsidiado (RS). Esta decisión incrementa el
gasto territorial en la afiliación al Sistema y disminuye
proporcionalmente la del Gobierno Nacional, lo que facilita así
centralizar las inversiones que puede dirigir el alto Gobierno
según su conveniencia, o sea la asignación de recursos en
los denominados Consejos Comunitarios que orienta el Presidente de la
República.
Las consecuencias de estas decisiones son: El incremento de la
cobertura es posible, pero no se logrará la
universalización debido a:
-
El grupo de población entre 19 y 24 años de edad,
soltero, sin ocupación y que no estudie de tiempo completo, no
tiene cobertura familiar en ninguno de los regímenes. Esta parte
de la población, según los datos de la encuesta de
Profamilia 20051, se calcula aproximadamente en 2 millones
de personas que no tendrían cobertura. Además, en este
grupo se encuentra la mayor proporción de muertes por violencia,
especialmente entre los hombres.
- La población
nivel 3 del Sisbén puede acceder a subsidios parciales o a
subsidios para cotizar el RC. Si no tiene empleo o si sus ingresos son
bajos, no tendrá facilidad de cotizar. Se estima en
2’878,000 personas del quintil medio de riqueza según la
encuesta de Profamilia2.
- La
disminución de los recursos destinados a subsidio a la oferta en
lo no cubierto por el subsidio a la demanda (actividades,
procedimientos e intervenciones que no cubren el POS subsidiado ni el
programa de subsidios parciales) hará que las ESEs de mediana y
alta complejidad entren nuevamente en crisis al tener los entes
territoriales (ET) que destinar sus recursos a la afiliación al
RS. Esta decisión permite ampliar la cobertura de
afiliación, pero al continuar los planes de beneficios limitados
en los niveles de mediana complejidad, tanto en régimen de
subsidios totales como de parciales, las ESE que tienen servicios de
esta complejidad y atienden la población tendrán una
disponibilidad menor de recursos.
En el Artículo
13 sobre flujo y protección de los recursos, se define que
éstos se manejarán en los ET mediante los fondos de salud
creados por la Ley 10 de 1990 y que no han sido operantes debido
principalmente a que el alcalde o gobernador no tienen decisión
directa sobre ellos, sino el jefe del área de salud, quien al
ser subalterno de aquéllos debe acatar las indicaciones que se
le hagan acerca del manejo de los recursos. Sin embargo, la
definición que hace la Ley sobre el manejo de los recursos en un
capítulo especial con manejo contable y presupuestal
independiente y exclusivo, en tres cuentas maestras, puede favorecer su
vigilancia y control por los entes controladores.
El destinar 0.4% de los recursos del RS para financiar los servicios de
interventoría del régimen, es una decisión que
favorecerá el control de los contratos, al definirse la fuente
de financiación de ella que hasta antes de la Ley no
tenía un presupuesto definido ni un rubro del cual las
administraciones territoriales podían hacer uso. SALUD PÚBLICA
El reemplazo del Plan de Atención Básica (PAB) por el
Plan Nacional de Salud Pública (PNSP) busca centralizar las
decisiones sobre la salud pública y evitar el despilfarro de los
recursos a niveles municipal y departamental que se ha observado en la
ejecución del PAB territorial. Los ET y las EPS, según lo
establecido en la nueva Ley, tienen obligación de elaborar un
plan operativo para cada año, así como un plan financiero
y presupuestal, que permita ejecutar el PNSP definido por el Ministerio
de la Protección Social y que hará parte del Plan
Nacional de Desarrollo del Gobierno Nacional. Este cambio ignora la
participación territorial en la planeación del PNSP a
diferencia de lo que sucedía con el PAB donde los ET
debían elaborar su propio plan y el nacional tenía en
cuenta las características regionales y locales. PRESTACIÓN DE SERVICIOS
En relación con la atención inicial de urgencias, lo
aprobado en la nueva Ley ya era vigente en el Sistema mediante el
decreto 1406 de 19993. El llamado paseo de la muerte,
utilizado como argumento para su inclusión en la nueva Ley,
corresponde principalmente a la falta de sanciones por la
Superintendencia Nacional de Salud a las IPS que negaron la
prestación de servicios.
En el Ordinal d del Artículo 13, se establece el pago de 100%
del valor del contrato, mes anticipado, a las instituciones prestadoras
cuando se trata de contratos por capi-tación. Esta
decisión tendrá como consecuencia que esa modalidad de
contratación entre aseguradoras y prestadoras tienda a
desaparecer, al verse obligadas las entidades aseguradoras a entregar a
las prestadoras los recursos sin que se haya cumplido por éstas
con las actividades objeto del contrato.
Se insiste en el pago de intereses de mora cuando los ET, las EPS o las
IPS no paguen oportunamente los servicios. El Decreto 723 de 19975 estableció el pago de intereses de mora por las EPS a las
prestadoras, sin que esto se haya cumplido. Cuando una IPS hace el
cobro de intereses de mora, es excluida del listado de prestadores de
servicios.
ASEGURAMIENTO
En el Artículo 14 se perpetúa la continuidad de los
subsidios parciales, manteniendo un plan de beneficios adicional
recortado, que no consideró la Ley 100 de 1993. Este plan se ha
utilizado con fines políticos de afiliación sin que
proteja adecuadamente la población porque su cobertura no
incluye actividades de mediana y alta complejidad diferentes a las
enfermedades de alto costo. La población afiliada en subsidios
parciales que tengan esas enfermedades se debe atender con cargo al
subsidio de la oferta. En la Ley 1122 se disminuyen los recursos para
el subsidio a la oferta al destinarse a la afiliación, o
subsidio a la demanda, lo cual llevará a una nueva crisis de las
ESE, sobre todo aquellas de nivel de mediana y alta complejidad que han
venido atendiendo a los pacientes no afiliados, y a los afiliados con
enfermedades no cubiertas por los regímenes de subsidio total o
parcial.
Para los afiliados al RC que pierdan el empleo y sean nivel III del
Sisben, se establecen subsidios a la cotización que serán
reglamentados por el gobierno nacional, lo cual quizá
originará un nuevo plan de beneficios incompleto. El nivel III
del Sisben incluye la población que tiene ingresos familiares
que corresponden a 3 canastas básicas de alimento, lo cual
está alrededor de la equivalencia de un salario mínimo
mensual vigente para una familia que según el promedio nacional
hallado en la encuesta realizada por Profamilia2 es de 4.1
personas. Estas familias utilizan 75% de sus ingresos en
alimentación lo cual hace difícil pensar que tengan
capacidad de pago de cotizaciones al sistema, aun subsidiadas, en los
casos en que no tienen empleo o son trabajadores independientes. Esta
situación hace que una fracción de la población en
el nivel III del Sisben no tendrá afiliación al sistema
de salud por no ser prioritarias y no tener capacidad de pago.
El traslado del régimen contributivo al subsidiado o movilidad
entre regímenes ya existía mediante el Acuerdo 304 de
2005 del CNSSS4. El traslado entre aseguradoras o movilidad
entre EPS se disminuye de 24 a 12 meses, lo cual favorece el
«castigo» que puede hacer el usuario a la aseguradora que
tenga barreras administrativas o problemas de calidad. La libre
escogencia de entidad prestadora así como lo relacionado con la
prestación de servicios de salud está pendiente de
reglamentación por el Ministerio de la Protección Social.
PLANES DE BENEFICIOS
En relación con los contenidos de los POS, la nueva Ley
establece que la Comisión de Regulación en Salud
actualizará anualmente el POS buscando el acercamiento
progresivo de los contenidos de los planes de los dos regímenes
(contributivo y subsidiado). Algo similar estableció la Ley 100
de 1993 y en el desarrollo del Sistema de Seguridad Social, no se ha
actualizado el POS del régimen subsidiado acercándolo al
del régimen contributivo. Por el contrario, se creó en el
gobierno anterior del Dr. Álvaro Uribe, el plan de subsidios
parciales que tiene menos contenidos que el de subsidio totales, con un
valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) definido en el
Acuerdo 267 del CNSSS6 equivalente a 40% del de subsidios totales.
En relación con las actividades de promoción y
prevención que por disposición de la Ley 715 de 2001
estaban a cargo de los municipios, la Ley 1122 define que las
actividades propias del RS incluyendo las de promoción y
prevención serán ejecutadas a través de las EPS-S,
las cuales las harán a través de la red pública
contratada por las EPS del RS del respectivo municipio. Esta
decisión favorece cumplir estas actividades, pues disminuye la
influencia política partidista en las decisiones que se
relacionan con la salud, observadas por ser los municipios los
encargados de efectuarlas, al responsabilizar a las EPS del RS de la
financiación de ellas.
En los contenidos de los planes de beneficios, la nueva Ley suprime los
copagos para los afiliados del RS clasificados en el nivel I del
Sisben, decisión que reconoce la situación de pobreza de
esta población y su incapacidad para cancelar sus obligaciones
al sistema.
En el RC, se establece disminución en los períodos
mínimos de cotización o períodos de carencia, esto
es, los períodos requeridos de cotización desde la
afiliación, para tener acceso al tratamiento de enfermedades que
requieran cirugías y las denominadas enfermedades de alto costo,
a 26 semanas, independientemente del tipo de procedimiento que se vaya
a realizar o la enfermedad que tenga el afiliado. Esta decisión
favorece atender las enfermedades que requieren manejo
quirúrgico o son consideradas como de alto costo, muchas de las
cuales eran atendidas después que el paciente recurriera a una
acción de tutela. Como consecuencia, disminuirá la
presión sobre los jueces y el gasto que tenía que
autorizar el Fosyga para pagar las decisiones judiciales.
Al no acompañarse de una modificación de la UPC en ambos
regímenes, se incrementarán todas las barreras
administrativas que utilizan las EPS para contener costos, así
como los mecanismos de selección adversa de los pacientes que
ingresen al sistema con enfermedades com-prendidas en el grupo con
períodos de carencia.
Al incluir como sanción para las EPS que no lleven oportunamente
a consideración del Comité Técnico
Científico los medicamentos no incluidos en el plan de
beneficios del RC en los casos de enfermedades de alto costo, y sean
obligadas mediante acción de tutela, el reconocimiento de la
mitad de los costos, favorece la oportunidad de la respuesta por las
EPS de las solicitudes de medicamentos.
En relación con el aseguramiento del alto costo, el
Artículo 19 es inocuo al ser optativo para la EPS contratar el
reaseguro o responder directa o colectivamente por dicho riesgo. Igual
inocuidad tiene el Artículo 24 relacionado con la
afiliación de las entidades públicas al Sistema General
de Riesgos profesionales.
PRESTADORES DE SERVICIOS
En la prestación de servicios de salud, la Ley deja en manos del
Ministerio de la Protección Social la definición de los
requisitos de habilitación, de las medidas necesarias para
evitar la selección adversa y selección de riesgo de los
usuarios, el sistema de clasificación de las IPS, los mecanismos
para la aplicación de la libre elección de IPS entre los
afiliados a las EPS. Esta ha sido y es una responsabilidad del
Ministerio, que no se ha visto desarrollada adecuadamente. El Sistema
de Garantía de Calidad que tiene relación con muchos de
estos aspectos, después de 13 años de vigencia de la Ley
100 de 1993 continúa en desarrollo, ha sido evidente la
selección adversa y la selección de riesgo de los
usuarios por las EPS y en el período transcurrido no se ha visto
la decisión del Ministerio de reglamentar y actuar sobre esos
aspectos.
Asimismo, queda bajo responsabilidad del Gobierno Nacional la
reglamentación de los requisitos para la creación,
transformación, categorización, organización y
operación de las ESE. Estas entidades fueron creadas por el
Decreto 1876 del 3 de agosto de 19947 y desde esa fecha, el Ministerio
ha tenido la responsabilidad de darles asesoramiento, según lo
definió el Artículo 27 de este Decreto.
La nueva Ley convierte a las Empresas Sociales del Estado (ESE) en
entidades dependientes del poder político territorial al
relacionar la elección de los gerentes con el período de
alcaldes, gobernadores y presidente de la República,
según sean municipales, departamentales o nacionales.
Además, la inclusión de un parágrafo transitorio
que lleva la situación actual hasta abril del 2012, logra
mantener a los actuales gerentes por un período que puede ser
hasta de 5 años, y de esta forma, permite a los funcionarios
respaldados por los actuales jefes políticos continuar en sus
cargos.
Se establece un límite de 30% del gasto en salud para la
contratación por las EPS con su propia red de prestadores de
servicios o de IPS, lo cual se considera como control de la
integración vertical, afecta prácticamente a una sola EPS
ya que las demás tienen figuras de composición accionaria
y organizativa que les permite presentar a las IPS como entidades
ajenas.
La afiliación inicial de los desplazados y desmovilizados cuyo
financiamiento en su totalidad este a cargo del FOSYGA, que se
venía haciendo en el RS según lo establecido en los
Acuerdos del CNSSS 2448, se hará a una EPS de
naturaleza pública de orden nacional. Las EPS públicas de
orden nacional son el ISS, Cajanal y Caprecom, las cuales se encuentran
en proceso de liquidación por no tener el margen de solvencia
requerido.
La Ley 1122 establece la obligatoriedad de las EPS-S de contratar 60%
del gasto en salud con las ESE. Esta decisión favorece a estas
entidades al asegurarles una mayor contratación pero va en
contra de favorecer y estimular los procesos de calidad en la
prestación de los servicios. En el sector privado, la
competencia con base en la calidad favorece la contratación
mientras que en el sector público, al existir un porcentaje
obligatorio de contratación se favorece la exigencia de
cumplimiento por las aseguradoras de necesariamente contratar con las
ESE. Es de tener en cuenta, que antes de esta Ley, las ARS
tenían la obligación de contratar 40% del gasto en salud
con las ESE. No se conoce de ninguna investigación ni
sanción de la Superintendencia de Salud por el incumplimiento de
esta norma.
CONCLUSIONES
Con base en la revisión anterior, se puede concluir que la Ley
1122 de 9 de enero de 2007 incrementa las cotizaciones del
régimen contributivo y el porcentaje que los entes territoriales
deben destinar a la afiliación de la población pobre de
los recursos del Sistema General de Participaciones, de las rentas
cedidas y de Etesa, buscando incrementar la cobertura del
Régimen Subsidiado, disminuyendo la proporción que
corresponde al Gobierno Nacional, pero no será posible lograr la
cobertura universal por la exclusión de la población
entre 19 y 24 años soltera, desempleada y no estudiantil y el
nivel III del Sisben.
Se le dan nuevas funciones a la Superintendencia Nacional de Salud en
aspectos de inspección, vigilancia y control, que corresponden
al poder judicial, que pueden mejorar el sistema siempre y cuando se
actúe técnicamente y con oportunidad. Se
desaprovechó la oportunidad para reformar adecuadamente el
sistema, se reexpidieron normas existentes y se dejaron en manos del
Ministerio de la Protección Social muchos aspectos importantes,
a pesar de que durante un período mayor a una década,
éstos todavía no han sido reglamentados.
REFERENCIAS
- Imprenta Nacional de Colombia. Diario Oficial 46.506. Ley 1122 09/01/2007. Full text
- PROFAMILIA. Salud sexual y reproductiva en Colombia. Encuesta
Nacional de Demografía y Salud. Bogotá: PROFAMILIA; 2005.
- Ministerio de Salud. Decreto 1406 de 28 de julio de 1999.
Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia. Diario Oficial 43.652. Full text
- Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 000304
de octubre 14 de 2005. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia.
Diario Oficial 46.089. Full text
- Ministerio de Salud de Colombia. Decreto 723 de marzo 14 de 1997. Full text
- Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 000267 de 10
de junio 2004. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia. Diario
Oficial 45.623. Full text
- Ministerio de Salud de Colombia. Diariio Oficial N° 41.478. Decreto 1876 de 3 de agosto de 1994. Full text
- Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Diario Oficial 45.145. Acuerdo 000244 de 31 de enero 2003. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia. Full text
GLOSARIO
CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social
CRES : Comisión de Regulación en Salud
ESE: Empresas Sociales del Estado
EPS: Entidad Promotora de Salud
EPS-S: Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado
ET: Entes Territoriales
FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía
IPS: Institución Prestadora de servicios de Salud
ISS: Instituto de Seguros Sociales
PAB: Plan de Atención Básica
PNSP: Plan Nacional de Salud Pública
POS: Plan Obligatorio de Salud
RC: Régimen Contributivo
RS: Régimen Subsidiado
SGP: Sistema General de Participaciones
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de Subsidios
UPC: Unidad de pago por capitación
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