African Journal of Reproductive Health Women's Health and Action Research Centre ISSN: 1118-4841 Vol. 8, Num. 2, 2004, pp. 10-12

African Journal of Reproductive Health, Vol. 8, No. 2, Aug, 2004 pp. 10-12

Editorial

Reconsidération de la contraception à l'époque du VIH/SIDA

Friday Okonofua¹

¹ Rédacteur et Professeur au Département d'Obsétrique et Gynécologie, University of Benin, Benin-City, Nigéria.

Code Number: rh04022

Depuis la première attaque de la pandémie du VIH/SIDA, une question pertinente a été de savoir si la contraception peut influencer ou peut être influencée par cette maladie et comment la prévention du VIH peut être intégrée dans les programmes de prévention et de soin du VIH. Sur les apparences, il semblerait que la promotion des divers contraceptifs compléterait et inciterait les efforts vers la prévention du VIH/SIDA. Pourtant, il y a assez d'évidence pour montrer que cela n'a pas été le cas. Il existe maintenant une accumulation de preuves qui montrent que parmi tous les contraceptifs connus, seul le condom masculin au latex et peut-être le condom féminin peuvent assurer la protection contre le VIH et les ISTs ainsi que la grossesse non prévue. Par contre, les autres contraceptifs y compris les pilules contraceptives par voie orale, les contraceptifs injectables, le dispositif intra-utérin et les agents spermicides n'ont que peu d'effet à double protection. Alors que ces derniers peuvent être très efficaces contre la grossesse non prévue, beaucoup d'entre eux ne préviennent pas le VIH et les autres ISTs. Au fait, il y a la preuve que beaucoup d'entre eux pourraient en réalité augmenter le risque du VIH chez les individus susceptibles.

Une méta-analyse récente de 28 études a découvert une association importante entre le VIH-1 et l'emploi du contraceptif par voie orale, l'effet le plus fort étant identifié dans les études menées en Afrique.¹ Deux études perspectives menées au sein des prostituées au Kenya et en ThaÏlande ont signalé de hauts risques du VIH-1 chez les femmes qui utilisent les contraceptifs injectables de l'acétate médroxyprogestérone à effet retard.^2,3 Une étude effectuée à Mombasa, Kenya, a signalé aussi que les femmes qui utilisent le contraceptif norplant implantable couraient le risque accru d'être infectées du VIH-1 quoique les résultats n'aient pas été significatifs.⁴ Les résultats ne sont pas concordants puisque certaines études n'ont pas trouvé non plus des rapports entre l'utilisation des contraceptifs par voie orale ou injectables et l'incidence du VIH-1.⁵ Pourant, il y a une inquiétude théorique que les contraceptifs hormonaux puissent augmenter l'élimination du VIH et augmenter la transmission du virus aux partenaires non-voulus. Ainsi, la recommendation générale pour le moment est que les programmes soient plus prudents à l'égard de l'utilisation des contraceptifs hormonaux chez les femmes séropositives ou celles qui courent le risque d'être infectées.

De la même manière, quoqu'il ait eu l'enthousiasme à l'égard de l'utilisation du nonoxynol-9 (N-9) comme moyen d'empêcher l'infection du VIH et des ISTs, il semblerait que le N-9 n'empêche de façon significative le VIH. Au fait, un comité technique d'experts convoqué en 2002 par l'Organisation mondiale de la santé et le programme CONRAD basé aux Etats-Unis a conclu que les spermicides du N-9 augmentent le risque d'être séropositif quand ils sont utilisés fréquemment par les femmes à haut risque d'infection.⁶ De plus, le fait d'ajouter le N-9 aux méthodes de barrière de contraception y compris les bouchons cervicaux, le diaphragme et le condom masculine au latex, n'ont pas montré la capacité d'augmenter les effets protecteurs de ces méthodes contre le VIH et les ISTs. Par contre, le N-9 pourrait peut-être réduire l'efficacité de ces méthodes de barrière dans la prévention du VIH et des ISTs.

L'insertion du dispositif intra-utérin dans une femme séropositive ou dans les femmes qui courent le risque d'être infectées n'est pas souvent recommandée, d'après les critères de l'équipement médical de l'Organisation mondiale de la santé pour l'utilisation sans danger des contraceptifs. Ainsi, nous n'avons que le condom masculin au latex et le condom féminin comme les seuls agents capables de protéger contre le VIH. Quand on utilise constamment et avec justesse le condom masculin au latex il assure la protection contre le VIH, la gonorrhée et la grossesse non prévue.

Selon le modèle utilisé pour évaluer l'efficacité, il a été découvert que le fait d'utiliser constamment les condoms réduit le VIH d'au moins 80% et peut-être de jusqu'à 97%.⁶ De même, le condom féminin a prouvé qu'il est imperméable aux diverses ISTs y compris le VIH au laboratoire. En théorie donc, le dispositif du condom féminin doit protéger contre les ISTs et le VIH chez les femmes susceptibles aussi, mais il faut des études supplémentaires sur son efficacité clinique sourtout en Afrique.

Etant donné la nature répandue de la promotion de plusieurs méthodes de contraception dans les pays africains qui ont une haute prévalence du VIH, le personnel médical doit mettre l'accent sur le fait que le condom reste la seule méthode qui a été prouvé comme étant capable d'empêcher la transmission du VIH-1. Ainsi, il faut encourager les femmes qui utilisent la contraception hormonale, surtout celles qui courent le risque du VIH-1, d'utiliser constamment le condom; ceci fera partie des initiatives vers l'intégration du planning familial et la prévention du VIH. Malheureusement, les tentatives pour la promotion du condom sont à l'heure actuelle retardées par les controverses partout dans une grande partie de l'Afrique subsaharienne; ce qui a réduit l'intensité des tentatives de la prévention du VIH dans le continent.

Ce numéro spécial de la Revue africaine de la santé de reproduction (African Journal of Reproductive Health) a été commandé à titre du project en commun entre le service de Recherche sur la santé de reproduction (The Reproductive Health Research Unit of South Africa) et le Centre de recherche sur la santé de la femme, Nigeria (Women's Health and Action Research Centre, Nigeria), pour la documentation des activités de recherche et des prestations de service à l'égard de la contraception et du VIH/SIDA en Afrique. En nous fondant sur les taux continuels de l'infection du VIH dans plusieurs régions d'Afrique, nous avons conjecturé que le planning familial peut servir en quelque sorte de point d'entrée pour permettre aux gens d'avoir accès à la prévention qualitative et aux service de soin pour le VIH/SIDA. Plusieurs articles dans ce numéro de la revue rendent compte des aspects différents du planning familial et du VIH/SIDA en Afrique, mais seul l'article d'Enosolease et Offor⁷ aborde le lien particulier entre le VIH et le planning familial. Les auteurs signalent un taux d'acceptation faible du conseil et du dépistage confidentiels volontaires pour détecter le VIH chez les femmes à la recherche du soin de l'avortement et du post-avortement dans le Nigéria urbain. Les études comme celles-ci sont très pertinentes et importantes dans le contexte de l'Afrique pour que les décideurs et les programmeurs puissent déjà commencer à comprendre les réalités de la prévention du VIH et du planning familial et qu'ils cherchent de nouvelles méthodes innovatrices pour rendre des services intégrés.

La question pertinente maintnant en Afrique est celle-ci: à cette époque marquée par le VIH/SIDA, comment peut-on assurer les service de contraceptifs pour aborder les problèmes inséparables de grossesse non prévue et le VIH? La réponse à cette question n'est pas facile, mais il semblerait que la réponse se trouve dans le domaine de l'intérgration active. Nous sommes persuadé que la promotion du planning familial devrait être intensifié partout en Afrique afin d'aborder le gros besoin non-satisfait de la contraception dans le continent. Il faut de la recherche pour comprendre comment le planning familial et la prévention du VIH et les services de soin peuvent être intégrés de manière à promouvoir l'efficacité et l'efficacité relative des programmes pour aborder les deux problèmes en Afrique. Les services du planning familial peuvent révéler la clientèle du VIH jusque-là inconnue; ils peuvent assurer des services de soin et de conseil humain à ceux qui sont déjà atteints; ils peuvent promouvoir la prévention posifive chez les individus séropositifs et cela peut lier les communautés susceptibles aux services à double protection contre le VIH/SIDA et les grossesses non prévues. Plus important encore, les dispensateurs du planning familial peuvent fournir des renseignements soutenus qui sont fondés sur les preuves sur l'efficacité des divers contraceptifs dans la prévention du VIH/SIDA et des ISTs. Dans notre état actuel de connaissance, le condom masculin (et peut-être le condom féminin) est la seule méthode contraceptive qui prévient le VIH. Il est évident qu'un grand défi pour les programmes du planning familial en Afrique est de chercher des moyens pour supprimer les barrières actuelles contre la promotion du condom pour la prévention du VIH et des ISTs dans le continent. Si ces défis sont abordés, les services du planning familial sera bien placé pour contribuer de manière plus significative à la réduction du fardeau du VIH/SIDA en Afrique.

References

1. Wang CC, Reilly M et Kreiss JK. Le risque de l'infection du VIH chez les usagers des pilules contraceptives par voie orale: méta-analyse. J Acquir Immune Deficiency Syndrome 1999; 21(5): 428.
2. Sugar M, Lavreys L, Bacten JM, Richardson BA, Mandaliya K, Ndinya-Achola JO et Kreiss JK, Overbaugh J. Identification des facteurs modifiables qui affectent la diversité génetique de la population du VIH-1 transmissible. AIDS 2004; 18(4): 615-619.
3. Lavreys L, et al. La contraception hormonale et le risque de l'acquisition du VIH-1: Les résultats d'une étude perspective qui a duré dix ans. AIDS 2004; 18(4): 695-697.
4. Martin HL Jr, Uyange PM, Richardson BA, Lavreys L, Mandiliya K, Jackson DJ, Ndinya-Achola JO et Kreiss J. La contraception hormonale, les maladies sexuellement transmissibles et le risque de la transmission hétéro-sexuelle du virus type 1 immunodéficience humaine. J Infect Dis 1998; 178(4): 1053-59.
5. Kiddugavua M, Makumbi F, Wawer MJ, Serwadda D, Sewankambo NK, Wabwire-Mangen F, Ltulao T, Meehan M, Xianbin, Gray RH et le Rakai Study Group. L'utilisation du contraceptif hormonal et le VIH-1 chez une cohorte basée sur la popuplation à Rakai, Ouganda. AIDS 2003; 17(2): 233-240.
6. Consultation technique de la OMS/CONRAD sur le monoxynol-9, OMS, Genève, 9-10 octobre 2001. Compte rendu. Reprod Health Matters 2001; 10(20): 175-181.
7. Enosolease ME et Offor E. Le taux de l'acceptation du dépistage du VIH chez les femmes qui recherchent un avortement provoqué à Benin-City, Nigéria. Afr J Reprod Health 2004; 8(2):86-90.

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