African Journal of Reproductive Health Women's Health and Action Research Centre ISSN: 1118-4841 Vol. 9, Num. 1, 2005, pp. 10-13

African Journal of Reproductive Health, Vol. 9, No. 1, April, 2005 pp. 10-13

Editorial

Misoprostol et la Santé de la Femme en Afrique

Friday Okonofua²

¹Rédacteur, Revue africaine de la santé de reproduction et Doyen, College of Médical Sciences, University of Benin, Benin-City. E-mail: wharc@hyperia.org

Code Number: rh05002

Au mois de mars 2005, l'Organisation mondiale de la santé avait annoncé qu'elle a ajouté misoprostol sur la liste des médicaments essentiels comme faisant partie du régime destiné à l'interruption de grossesse au cours du premier trimestre la grossesse. Ce développement qui a été bien apprécié a d'importantes implications pour la femme partout dans le monde et surtout pour les femmes en Afrique sub-saharienne. Les évidences dont on dispose indiquent que les pays sub-sahariens figurent parmi les pays ayant les taux de mortalité maternelle les plus élevés du monde. Sur les 550,000 décès maternels qui se produisent chaque année dans le monde, 270,000 décès (à peu-près 50%) se produisent dans les pays africains. L'OMS estime que pour tous les 100,000 naissances vivantes en Afrique, il y a 1,000 décès maternels comparés à 276 en Asie, 190 en Amérique-Latine et 10 en Europe.¹ En effet, il est estimé qu'une femme sur 16 mourira pour des raisons relatives à la grossesse au cours de leur période de la procréation dans plusieurs régions d'Afrique. Ces taux alarmants de morbidité et de mortalité qui n'ont pas montré de signe de se baisser, prévoient une action concertée et pratique pour sauver les mères et les nouveaux-nés dans la région.

Les résultats tirés de plusieurs études ont montré que les causes principales de la mortalité maternelle en Afrique sont l'hémorragie de la déliverance primaire, l'avortement dangereux, le travail obstru prolongé, la septicemie peupérale et l'éclampsie.^2-4 Pour ceux qui connaissent la pratique obstétrique dans ces pays, il est certain qu' une des interventions médicales les plus importantes qui réduiront d'une manière significative les fatalités de cas liées à ces conditions est d'avoir un accès accru à l'utérotonique efficace et sauve qui est capable de contracter l'utérus et d'évacuer ses contenus de manière rapide et efficace.

Depuis des années, les seules utérotoniques qui étaient disponibles et qu'on pouvait utiliser dans les pays africains étaient ocytocine et ergomètrine. Pourtant, l'usage de ces médicaments en Afrique est limité par un nombre de facteurs. En premier lieu, ils se détériorent rapidement et perdent leur puissance sous les témperatures élevées dans les pays africains sauf s'ils sont conservés dans les réfrigérateurs qui ne sont pas souvent disponibles dans ces pays. Plus de 50% de la puissance des médicaments peuvent se perdre à cause d'une mauvaise conservation de ces médicaments dans les pays africains. Deuxièmement, il est nécessaire de donner ergomètrine et ocytocine par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire, une condition qui n'est pas facile à remplir, étant donné la pauvreté de ressource dans plusieurs pays africains.

Troisièmement, et plus important encore, ces médicaments ne sont pas souvent efficacies à cause de leur point d'impact. Alors qu'ils sont efficacies quand il s'agit de stimuler les contractions utérines, ils n'ont que très peu d'effet sur le col. Ceci veut dire que dans les conditions qui ont besoin de la dilation cervicale tel le travail déclenché au cours du deuxième trimestre, ils auront une efficacité et une utilité limitée. Par comparaison, les prostaglandins sont efficaces pour les contractions utérines ainsi que pour la dilation du col.

Plusieurs cas de décès maternels injustifiés en Afrique se produisent à cause du manque d'un medicament efficace qui puisse dilater le col au cours d'un travail déclenché ou d'un travail spontané, ou bien dans les cas d'un avortement manqué, obligeant une évacuation utérine. La première fois où les prostaglandines synthéthiques sont devenues disponsibles, on avait pensé qu'elles allaient résoudre le problème. A cause de leur coût élevé, elles étaient rapidement défavorisées parce qu'elles étaient hors de la portée des plusieurs pays africains. La parution de misoprostol, une prostaglandine E₁ analogue à la fin des années 80s comme une utérotonique puissante et bon marché, était donc accueillie avec beaucoup d'espérances par les défenseurs de la santé de la femme en Afrique.

Misoprostol l'emporte sur les prostaglandines dans le marché quand il s'agit des bienfaits. Ces bienfaits compremment: (1) le fait qu'étant un E₁ analogue, il n'a aucun effet sur les bronches ou sur les vaisseaux sanguins; (2) il mainient une condition stable par rapport à la chaleur et peut être conservé pendant plusieurs années sans le réfrigérateur; (3) il est actif par voies orale, vaginale, sublinguale et rectale; (4) il n'est pas cher et il est abordable; (5) il a des effets secondaires limités. Grâce à toutes ces caractéristiques, misoprostol est bien adapté pour être utilisé dans les pays africains et il est bien placé pour contribuer à la réduction du taux élevé de la mortalité maternelle dans la région. Malheureusement, aucun effort évident n'a été fait pour promouvoir l'usage de ce médicament en Afrique.

L'emploi du misoprostol dans la santé de reproduction a fait l'objet de nombreuses études partout dans le monde et on se met bien d'accord sur sa plus grande efficacité par rapport aux autres^5-6. Ailleurs, il y a, à l'heure actuelle, une évidence irrefutable et solide que misoprostol est hautement efficace à l'égard du travail provoqué dans tous les trimestres de grossesse et pour la prévention et le traitement de l'hémorragie de la délivrance. Par contraste, il n'existe en Afrique que très peu d'essais cliniques sur l'usage de misoprostol en Afrique sub-saharienne et il y a eu très peu d'effort pour intégrer son usage dans les services de la santé de reproduction en Afrique.

Le mauvais usage du misoprostol en Afrique par rapport aux autres régions du monde est dû aux plusieurs raisons, la raison la plus importante étant le manque de la connaissance du méicament par des fournisseurs des services et les décideurs de la politique de santé. Beaucoup de fournisseurs des services en Afrique n'ont qu'une connaissance limitée des bienfaits du médicament. La situation est rendue encore compliquée par le fait que le médicament n'est pas toujours patenté ce, qui autorisera son usage dans la santé de reproduction dans plusieurs pays d'Afrique. Le médicament a été découvert et licencié la première fois pour le traitement des ulcères gastroduodénales et a été utilisé sous licence dans les indications de la santé de reproduction dans plusieurs pays. Par conséquent, les encarts publicitaires qui montrent comment l'utiliser dans la santé de reproduction ne sont pas souvent disponibles, ce qui limite la capacité des cliniciens dans les pays en développement de se servir du médicament pour cette fin. Jusqu'ici, le fabricant de misoprostol, Searle (actuellement incorporé dans Pfizer) n'a pas pu faire la demande pour une patente pour aucune indication de la santé de reproduction malgré leurs bienfaits très connus.

De plus, avant le mois de mars 2005, misoprostol ne figurait pas sur la liste des médicements essentiels de l'OMS. Ce qui voulait dire que plusieurs pays africains qui dépendaient beaucoup de la liste des médicaments essentiels de l'OMS n'ont pas inclu misoprostol dans leur politique de procuration et de licence. Jusqu'aujourd'hui, misoprostol n'a ete approuvé pour être utilisé dans les services de la santé de reproduction que dans quatre pays en Afrique à savoir la Tunisie, l'Afrique de sud, le Ghana et l'Ouganda, alors que dans les autres pays de la région, il n'existe qu'une très mauvaise connaissance du médicament. L'inclusion récente de ce médicament sur la liste des médicaments essentiels de l'OMS veut dire que l'attention des décisionnaires et des contrôleurs des médicaments sera désormais attiree aux bienfaits médicaux potentiels du médicament, l'amélioration de la compréhension de l'emploi du médicament, sourtout dans les pays de les régions où le médicament n'a pas encore été lincencié. Ceci permettra une plus grande intégration du médicament dans la prestation des services de la santé dans ces pays et augmentera la conscience des femmes, des fournisseurs des services et des autres usagers finals. A part la possibilité d'augmenter le licencement du médicament partout dans le monde, la décision récente de l'OMS augmentera la possibilité que les pays prendront des mesures pour couvrir les coûts du médicament dans leurs systèmes de santé publique nationale. Ceci rendra le médicament plus abordable, plus disponible et plus accessible aux femmes.

Pour résumer, il n'y aura aucun doute que misoprostol demeure une des découvertes les plus importantes dans les services de la santé de reproduction au cours de la dernière décennie qui ont des implications considérables pour la réduction de la mortalité maternelle dans les pays à faible revenu. Etant donné les effets potentiellement bénéfiques de misoprostol pour la réduction des taux élevés de la mortalité maternelle en Afrique, il n'est plus acceptable sur les plan moral et éthique, que les femmes soient privées de bienfaits de ce médicament.

Puisque ce sont les femmes qui profitent exclusivement du médicament, le manque continu du médicament et le mauvais usage du médicament en Afrique défavorisent les femmes et demeure une forme d'injustice sociale. L'accès égal des femmes aur bienfaits du progrès scientifique est un droit protégé par les traités internationaux des droits de l'homme y compris la charte africaine sur les Droits de l'homme et du Peuple.⁷ La privation officielle d'options de l'information et de prestations des services aux femmes sur misoprostol n'est qu'une forme de discrimination contre la femme et une violation de son droit à la sécurité, une situation que les gouvernements sont obligés de corriger.

En conclusion, nous affirmons qu'il est nécessaire que les pays africains prennent des mesures pour licencier misoprostol et pour promouvoir davantage son usage quant aux services de la santé de reproduction dans leurs pays. Il faut aussi que la recherche soit intensifiée pour documenter l'usage et les bienfaits de misoprostol par rapport à l'amélioration de la santé de la femme à travers les pays africains et pour déterminer la meilleure façon d'assurer que les femmes aient bon accès à son usage.

La réduction de la mortalité maternelle est un défi de la santé publique en Afrique et l'un des indices clé des objectifs du Développement du Millénium (ODM). Pour accomplir ceci, beaucoup de pays africains y consacrent à l'heure actuelle beaucoup d'énergie et de ressources. Nous sommes persuadé que l'augmentation de l'accès à l'usage de misoprostol est une des interventions les plus importantes qui puissent contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et qui puissent mener à un accomplissement rapide d'un de ODMs en Afrique sub-saharienne. C'est maintenant qu'il faut agir!

Remerciements

Je tiens à remercier Madame le Professeur Rebecca Cooke de l'Université de Toronto, Canada, pour ses commentaries et ses suggestions qui m'ont permis d'améliorer le premier brouillon de ce manuscript.

Références

1. Hill K, AbouZhar C et Wardlaw T. Estimations de la mortalité maternelle pour 1995. Bull WHO 2001; 79: 182-193.
2. Daley I. Mortalité maternelle lieé aux désordres de l'hypertension de la grossesse en Afrique, en Asie, en Amérique-Latine et aux Antilles. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 547-553.
3. Hickey MU et Kasonde JM. Mortalité maternelle au sein d'un Centre Hospitalier Universitaire. Med J Zambia 1977; 11: 74-78
4. Réseau de la Prévention de la Motalité Maternelle (PMM). Obstacles aux traitements d'urgence obstétrique dans les communautés rurales de l'Afrique de ouest. Stud Fam Plann 1992; 23(5): 279-290.
5. Blanchard K, Clark S, Winikoff B, Kabani G et Shannon C. Misoprostol pour la santé de la femme: compte-rendu. Obstet Gynaecol 2002; 99: 316-332.
6. Weeks AD, Fiala C et Safan P. Misoprostol et le débat sur l'usage sans label. Br J Obstet Gynaecol 2005; 112: 269-272.
7. Cook RJ, Bernard M, Dickens BM et Fathalla MF. Les principes de droits de l'homme. In: La Santé de reproduction et les Droits de l'Homme. L'intégration de la médicine, l'éthique et les droits. Oxford: Clarendon Press, 2003, pp 149-216.

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