African Journal of Reproductive Health Women's Health and Action Research Centre ISSN: 1118-4841 Vol. 10, Num. 3, 2006, pp. 10-13

African Journal of Reproductive Health, Vol. 10, No. 3, December, 2006, pp. 10-13

Editorial

La circoncision masculine pour la préven-tion du VIH: Evidence et perspectives

Lindsay Edouard et Friday Okonofua*

* Membre du comité de conseil, Revue africaine de la santé de reproduction * Rédacteur, Revue africaine de la santé de reproduction

Code Number: rh06033

Alors que la circoncision masculine (CM) a été pratiquée largement pour des raisons religeuses avant la fin du dix-neuvième siècle, la théorie de la maladie par rapport au germe a conduit à croire que l'enlèvement du prépuce, qui produit le smegma, réduirait le risqué de l'infection¹. Récemment, il y a eu l'évidence que la MC fournit la protection contre des infections sexuellement transmissibles². Une analyse des 409 groupes cliniques en Afrique vers la fin des années 1980 a démontré un lien entre la MC et la baisse de l'infection du VIH³ et au début des années 1990, les guérisseurs, traditionnels ont promu la MC en Afrique pour la prévention des infections sexuellement transmissibles⁴.

Le corps de la verge et le prépuce extétieur contiennent l'épithelium pavimenteux dont on croit que la kératinisation donne la protection contre l'infectoon du VIH. Le manque de la kératinisation de la surface muqueuse du prépuce interieur qui contient des cellules de Langerhans ayant les récepteurs du VIH a la possibilité de promouvoir l'acquis du VIH par les hommes qui ne sont pas circoncis, surtout avec le prépuce qui se trouve le long du corps de la verge pendant l'acte sexuel vaginal⁵. Deux autres explications biologiques se rapportent à la présence des ulcères génitaux et des déchirures du prépuce. On est en train d'étudier le rôle de l'hygiène pénienne post-coït qui dépasse le nettoyage avec de léau et du savon en se servant d'un milieu acide, tel que le jus de citron vert, surtout avec le risque possible d'un résultat fâcheux en conséquence des lesion aux cellules cible du VIH.

A part la plausibilité biologique et l'association statistique dérivées des études basées sur l'observation, l'effet protectif de la CM contre l'acquisition a été dernièrement justifé à l'aide des évidences plus objectives des essais cliniques randomisés. Avec la découverte en 2005 d'un effet protectif de la CM d'à peu près 60% contre l'acquisition du VIH à partir de l'essai mené à Orange Farm en Afrique du Sud⁶ avec le concours de l'Agence Nationale de Recherches sur le Sida, en France, on a attendu, avec beaucoup d'intérêt, les résultats des essais pareils à Kisumu au Kenya et à Rakai en Ouganda, financés par National Institutes of Health des Etas-Unis: la déclaration⁷ le 13 décembre 2006, que les essays au Kenya et en Ouganda ont démontré une protection qui s'élève à 53% et 48% respectivement confie maintenant la responsabilité aux décisionnaires qui avaient besoin d'une confirmation que les résultats précédents étaient réplicables avant toute intervention au niveau de la prestation des service⁸.

Comme procédure chirurgique qui été pratiquée depuis longtemps par le personnel médical, les autorités religieuses et les praticiens traditionnels, le CM devrait être aussi sauf que possible: les complications telles l'hémorragie et l'infection y compris la transmission du VIH et le tétanas avec des instruments non-stérilisés, peuvent se produire et peut devenir banales si la chirurgie n'est pas bien pratiquée. La disponibilité d'un conseil technique y compris les procédures pour le constement éclairé aussi bien que les instruments chirurgicaux, les stérilisateurs et les autres matériels doivent être complémentés par la formation des prestateurs des services^9,10. Il y a la possibilité que la demande de la CM s'augmente et il faut prendre des mesures qui permettront d'avoir des services appropriés pour éviter une situation selon laquelle les individus deviement désespérés et ont recours aux praticiens incompétents qui travaillent dans des conditions non hygiéniques.

Il est souhaitable que les services de la santé préventive soient assurés gratuitement aux usagers: très souvent, ou n'applique pas ce principe aux services de la santé de reproduction telle que la contraception. Quand les clients de CM paient des sommes nominales pour la procédure, on peut se servir de l'argent rapporté pour subventionner d'autres services de la santé de reproduction qui visent la participation des hommes, surtout pour les individus dépourvus. Etant donné cette excellente occasion pour un service de la santé de reproduction qui vise la participation des hommes, un sujet dont on a beaucoup parlé qui manque jusqu'ici un produit tangible, certaines organisations non governementales seront peut-être intéressées à élargir leurs services probablement à travers une approche franchissante pour s'occuper de la demande croissante.

Comme une moitié des infections du VIH se produisent chez la jeunesse, la date et l'heure de la CM sont cruiciales: l'idéal serait de pratiquer la procédure avant le début de l'acte sexuel initial, probablement comme un rite de passage à l'âge d'adulte ou bien, peut-être, comme une procédure néonatale qui est techniquement beaucoup plus facile et sauf quoiqu'elle soulève les questions concernant le consentement et les droits. Comme ces essais-là qui étaient contrôlés et randomisés ne comprennient pas les jeunes adolescents, les puristes épidémilogiques peuvent mettre en question l'applicatibilité de leurs résultats à un groupe cible plus jeune. De plus, ces conditions qui prédominent pendant les essais sont différentes de celles dans les prestations de service de routine et dans ce cas, les accepteurs pourraient probablement avoir un profil différent. Etant donné la possiblité d'un reportage à sensation concernant les bienfaits de la CM avec le faux sentiment de protection d'une pleine immunité, par opposition à la protection modeste, les individus pourraient considérer la CM comme un remplaçant pour l'usage eventuel du condom et les autres parties de la prévention compréhensive menant ainsi à la désinhibition y compris un comportement à risque qui mine une acceptance des pratiques sexuelles sans danger. Il y a, donc, une nécessité urgente de mener des recherches opérationnelles sur la suivie à long terme des cohorts d'individus qui subissent la CM. Alors que l'emploi des condoms est crucial pour la prévention du VIH, toute promotion énergique de la CM risque de remplacer le condom avec la dépendance unique de la procédure chirurgicale¹¹. Les communications portant sur la modification de comportement doit continuer à mettre l'accent sur l'emploi consistent et correct des condoms surtout comme la perte de l'intégrité du corps à travers une procédure chirurgicale avec ses complications, peut ne pas attirer une proportion importante de la population.

Il y a des questions ethiques concernant toute intervention basée sur la communauté de la masse et la nature chirurgicale des services de la CM soulève d'autres questions. Le manque de ressources a empêché l'incorporation de beaucoup d'interventions bien confirmées dans les services de la santé de reproduction et le détournement des ressources ves la CM peut être mis en question. Les analogies avec la vaccination et les programmes de dépistage pour des questions comme le consentement et des campagnes de masse ont des limitations concernant la nature irréversable d'une intervention chirurgiale avec ses implications pour les droits et les ressources de l'homme à part les complications postopératoires. En enlevant les tissus en bonne santé qui compromettent l'intégrité du corps, la CM peut être perçue comme une mutilation sexuelle à travers une simple analogie avec la mutilation génitale féminine qui ne devrait pas seulement être condamnée¹², mais probablement doit être liée à un risque élevé de la transmission du VIH. Le rôle de la CM dans l'acquisition du VIH, contrairement à sa transmission, a des implications pour les genres. Alors que les résultats de ces assais-là ont concentré sur la valeur sur la CM pour prévenir l'acquisition du VIH par les hommes circoncis, il faut aussi considérer le risque que courent leurs partenaires: on s'attend à ce que les essais en cours en Ouganda rapportent sur le risque correspondant de la transmission de l'homme à la femme vers la fin de l'année 2007.

Avec toutes les questions éthiques ci-dessus y compris les droits humains, les ressources et la sécurité, les décisionnaires auraient à decider jusqu'à quel point il faudra promouvoir avec vigueur la CM par opposition à une simple assurance de service pour satisfaire à la demande spontanée. Avec les valeurs à multiples facettes concernant la culture, la religion, la tradition et même la profession¹³, la CM est souvent controversée et son intervention de masse prophylactique reste aussi controversée. Au-delà de la protection considérables contre des infections sexuellement transmissibles y compris le VIH, la CM protégée contre le cancer du pénis, la balanite et le phimmosis, à part le cancer du col de l'utérus pour les partenaires femmes. Les initiatives de la CM doivent promouvoir une approche de droits plutôt que de l'obligation, en mettant l'accent sur l'intégration; ceci dans le cadre des services la de santé sexuelle compréhensive qui appliquent les leçons apprises aux services des contraceptifs à partir d'une décision volontaire et personnelle pour le choix informé à partir d'une série de méthodes sans danger et effectives, surtout la promotion du condom pour une double protection contre les grossesses non voulues et les infections sexuellement transmissibles y compris le HIV.

Références

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