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VITAE Academia Biomédica Digital, Número 25, Octubre - Diciembre 2005 Detección de interacciones medicamentosas, en pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes ( Serie Clínica ) Detection of drugs interactions in patients hospitalized in the intensive care unit of the autonomus Institute University Hospital of the Andes (Clinical series) Galetta Bustamante, Douglas Doménico Calderón de Cabrera, Lourdes Durán de G. M. Gabriela, Núñez Medina Tulio José Code Number: va05019 Resumen Se realizó un estudio de serie de casos clínicos para la detección de interacciones medicamentosas en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de los Andes desde el 1º de junio al 31 de agosto del año 2003. Se evaluaron 35 pacientes ingresados que fueron tratados por lo menos durante 24 horas. Los fármacos utilizados en su terapéutica, se recolectaron en un formato y mediante un Programa computarizado validado e interactivo de datos registrado como “ TOXI - MED ” 1994 obtuvimos, los medicamentos que interactúan, el tipo de interacción, su efecto clínico más importante, así como la severidad del mismo. Se detectaron 116 interacciones medicamentosas en el 86 % de los pacientes estudiados de las cuales el 55.2 % de las interacciones medicamentosas fueron farmacocinéticas y 44.8 % farmacodinámicas con un promedio de 6.7 ± 1.9 medicamentos indicados por paciente. La edad promedio 38.5 ± 19.6 años, con mayor porcentaje entre 24 - 64 años (60 %) y edades límites entre 14 y 86 años. El sexo masculino representó el 51.4 %; . De las interacciones medicamentosas clínicamente importantes, el 20 % y 7 % de las farmacocinéticas y farmacodinámicas respectivamente se clasificaron como graves. Los medicamentos más
utilizados en orden de frecuencia fueron: benzodiacepina con morfina, (20.0
%) difenilhidantoina con morfina, (14.2 %) seguido de un 8.6 % para betabloqueantes
con benzodiacepina, aspirina con antihipertensivo y aminoglucósido
con morfina; el Sistema Nervioso Central resultó ser el más
afectado con un 34.28 %. Palabras claves: Interacción medicamentosa / farmacocinética / farmacodinámica. Summary A series study was made of clinical cases to detect drug interactions in patients hospitalized in the Intensive Care Unit of University Hospital of the Andes since June 1st to august 31st 2003. Thirty five patients hospitalized were studied to be treated at least during twenty four hours. The medicines used in the therapy were collected in a format and through an interactive software program of computerized data recorded as: Medicinal Interactions Statistical Basis “ TOXI – MED ” Carlex Corporation version 1.1 1994, we found: The medicines which
interact, kind of interaction, more important clinician effects as well as
the severity it self. 116 Medicinal Interactions were detected in 86 %. Were
kinetic medicinal the 55.2 % and dynamic medicinal 44.8% with an average from
6.7 ± 1.9 drugs for patients. The average age 38.5 ± 19.6 years, with a higher percent in 24 – 64 years (60 %) and limited ages between 14 and 86 years. The masculine sex represented (51.4 %); Key Words: Drug Interactions, Kinetic medicinal, dynamic medicinal. Introducción Se realizó un estudio de serie de casos clínicos incidentes (1) con el fin de detectar las interacciones medicamentosas, en pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (I.A.H.U.L.A.) desde el 1º de junio hasta el 31 de agosto del año 2003. Se utilizó una base de datos computarizados registrada como: Bases Estadísticas de las Interacciones Medicamentosas “ TOXI-MED “ de la Corporación Carlex, C. A. 1994 (2). En los países desarrollados la patología causada por medicamentos es una de las principales causas de morbimortalidad. Por ello se ha hecho importante que los médicos conozcan qué fármacos de los que prescribe presentan con mayor frecuencia interacciones medicamentosas (3), especialmente en los centros hospitalarios. Se entiende por interacción medicamentosa a la modificación de la acción de un fármaco, por otro que se haya administrado en forma simultánea, o por sustancias contenidas en la dieta (4). Los principios activos presentes en la economía de un paciente pueden interactuar de manera simultánea, tanto en las etapas de absorción, distribución, biotransformación y excreción ( farmacocinética ), como en los sitios de unión a receptores ( farmacodinamia ). Puede entonces experimentarse una reacción adversa o una interacción potencialmente peligrosa (5). La interacción entre fármacos reviste gravedad variable, incluso puede ser mortal.(3) Puede mencionarse un efecto beneficioso que se presenta cuando el fármaco aumenta la eficacia o disminuye la toxicidad,(6) como ocurre con algunos antihipertensivos por ejemplo: labetalol + nifedipina, o lo que se conoce desde antiguo entre un veneno y su antídoto. El otro efecto es perjudicial y se observa cuando dos fármacos se asocian y disminuye la efectividad de uno o de ambos compuestos. (5) Por ejemplo, al emplearse un anticoagulante más un anticonvulsivante como el Coumadin + Fenobarbital o el Metrotexate y la aspirina. (7) En la prescripción médica, normalmente se conocen y utilizan las interacciones beneficiosas, mientras que las perjudiciales constituyen el punto principal de incertidumbre para el médico que las emplea, lo que puede conllevar la disconformidad del paciente. En la práctica diaria, el médico cuenta con mucha información al momento de prescribir nuevos fármacos, lo que le imposibilita recordar las interacciones que resultan de cada una de sus combinaciones (8); de ahí que la prescripción racional de un fármaco implique el diseño y ejecución de un plan de tratamiento que se base en la interpretación correcta de los síntomas y exija un conocimiento integral y sólido de los diferentes efectos farmacológicos de acuerdo al tipo de paciente. ( 9 ) Algunos estudios reportan que los pacientes hospitalizados reciben, en promedio, 10 fármacos diferentes. (10) Mientras mayor sea la gravedad del paciente mayor es el número de fármacos que le son administrados, y mayor la oportunidad de presentarse interacciones desfavorables (8). Cuando el médico conoce lo que puede suceder al prescribir un medicamento, puede dilucidar cuándo un determinado signo o síntoma en el curso de un tratamiento es una nueva manifestación de la enfermedad de base y cuando corresponde a una complicación de esta o a un efecto derivado de la terapéutica que emplea; condición que ocurre al prescribirse un sólo fármaco pero, al emplear varios en forma simultánea, cada uno de ellos puede afectar a los otros de manera favorable o desfavorable. De manera pues que una interacción es de vital importancia cuando el margen de seguridad del fármaco que se emplea es estrecho ( 10 ). La literatura reporta que la primera interacción medicamentosa ocurrió en el año 1984 en uno de los departamentos de emergencia de un hospital de Nueva York cuando se le indicó meperidina a Libby Zion un paciente de 18 años que era tratado con inhibidores de la monoaminoxidasa, ocasionándole la muerte a las pocas horas debido a depresión aditiva sobre el SNC. (11) A nivel mundial, la incidencia de interacciones farmacológicas se ubica en el orden del 3 a 5 % en pacientes que reciben simultáneamente 6 medicamentos; asciende al 20 % en pacientes que reciben 10 medicamentos y hasta el 45 % si reciben entre 20 y 25 principios activos. (12) Sin embargo, hasta la actualidad no se ha reportado la incidencia de interacciones medicamentosas en la sala de Cuidados Intensivos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, aunque Camacho A. y Calderón L. (13) estandarizaron el efecto de algunos medicamentos en el servicio de neumonología de este centro asistencial. Así pues, el principal motivo para llevar a cabo este estudio de serie de casos clínicos fue determinar las interacciones medicamentosas en el servicio de Cuidados Intensivos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, servicio en el que con mayor frecuencia tienen que utilizar en su terapéutica más de dos medicamentos con la finalidad de aportar las bases para la utilización de un criterio racional en la prescripción de varios medicamentos simultáneos. Materiales y métodos A. Diseño del estudio La presente investigación corresponde a un estudio de serie de casos clínicos incidentes (1). Fue diseñado con el fin de detectar las interacciones medicamentosas, en pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos del I. A. HULA desde el 1º de junio hasta el 31 de agosto del año 2003. Se utilizó un Software computarizado validado y registrado como: Bases Estadísticas de las Interacciones Medicamentosas “ TOXI-MED ” de la Corporación Carlex, C. A., creado por el Dr. Edgard Arenas en el año 1994 ( 2 ), que tiene la particularidad de ser Interactivo y permite accesar a datos sobre las especialidades farmacéuticas de acuerdo al nombre genérico y asociarlos con los fármacos que recibe el paciente, arroja un listado de posibles interacciones medicamentosas y los síntomas que pudieran esperarse. Incluye además datos complementarios sobre los hábitos del paciente e incorpora comentarios acerca de la interacción y su referencia bibliografica. Es de notar que si la combinación de fármacos dada no aparece en el listado disponible, se considera que hasta la fecha no se ha reportado interacción de carácter clínico significativo. B. Muestra seleccionada en este estudio Se seleccionó toda la serie clínica de pacientes poli medicados entre 14 y 90 años ingresados al servicio de Cuidados intensivos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, desde el 01 de junio hasta el 31 de agosto del año 2003, para ser tratados al menos 24 horas; que en la orden médica tienen más de dos medicamentos y que no se deba a intoxicación medicamentosa. C. Métodos de procedimiento Una vez ingresado el paciente y con indicación de más de dos medicamentos en su orden médica, se identificaron los nombres de los fármacos y se introdujeron en la base de datos “ TOXI - MED ” ( 2 ); posteriormente, se describió la probable interacción entre dichos fármacos y la afección más frecuente por órganos y sistemas. Dicha información se colectó a través de un formato. Las interacciones fueron revisadas por el grupo de trabajo y por cada interacción detectada se determinó el grado de relevancia clínica. D. Procesamiento de los datos Se utilizó un formato para la recolección de datos los cuales incluyeron: Edad, género, diagnóstico de ingreso, medicamentos que interactúan, efecto, tipo, severidad e importancia clínica, potencial o teórica de la probable interacción. Se almacenaron en el programa estadístico: Spss / PC 10. 0 para Windows ( Statistics Page for the Social Sciences ). (14) Posteriormente se procesaron de acuerdo al manual de decodificación, que permitió establecer de inmediato las interacciones medicamentosas probables y su categorización de acuerdo a los objetivos planteados. E. Esquema de análisis Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables demográficas y clínicas obtenidas de la muestra de pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar. Las variables categóricas se expresaron como números absolutos y porcentajes. Se utilizaron tablas, gráficos de barras y diagramas sectoriales para describir la distribución de frecuencias de las interacciones medicamentosas detectadas en el grupo de pacientes estudiados, en relación a: grupos de edades, género, grupos de medicamentos, tipo de interacción (farmacocinética-farmacodinámica), severidad de la interacción, significancia clínica de la interacción y sistema orgánico afectado por la interacción. Resultados Características de la Población de Estudio En el análisis final del estudio se incluyeron 35 pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes en el período comprendido entre Junio - Agosto de 2003. La edad media ± desviación estándar del grupo total de pacientes fue de 38.5 ± 19.6 años, con edad mínima de 14 años y máxima de 80 años. Los grupos de edades con mayor frecuencia de interacciones fueron los de 14 a 25 años (25.7%) y 26 a 35 años (25.7%), seguidos por los grupos de 36 a 45 años (17.1%) y 46 a 55 años (11.4%). El grupo de edades con menor frecuencia de interacciones fue el de 76 y mas años (2.8%). (Figura 1). Del total de las interacciones medicamentosas identificadas, predominó el sexo masculino con 51.4 % de los casos analizados en comparación con el 48,6 % en el sexo femenino. ( Figura 2 ) La distribución del grupo de pacientes estudiados de acuerdo al diagnóstico de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos se muestra en la figura 3. Los principales diagnósticos de ingreso fueron: postoperatorio (22.8%), politraumatismo (17.1%), traumatismo craneal (11.4%), síndrome coronario agudo (11.4%), sepsis (8.5%), accidente cerebro vascular (5.71%), eclampsia (5.7%), cetoacidosis (5.7%), pericarditis (5.7%), tumor auricular (5.7%), quemadura (5.7%), neumonitis (5.7%) y poli neuropatía (5.7%) . Análisis de las Interacciones Medicamentosas El número total de medicamentos indicados en el grupo de pacientes incluídos en el estudio fue de 234 con un promedio ± desviación estándar de 6.7± 1.9 medicamentos indicados por paciente. En 30 pacientes (86%) se identificaron un total de 116 interacciones medicamentosas potenciales, con una media de 4.0 ± 2.3 interacciones por paciente con un mínimo de 1 y un máximo de 9 interacciones potenciales por paciente (Figura 4). En la figura 5 se describe la distribución del total de interacciones medicamentosas potenciales identificadas de acuerdo al tipo de interacción, a saber: farmacocinética o farmacodinámica. El 55.2 % (n = 64) de las interacciones potenciales se clasificó como de tipo farmacocinética y 44.8 % (n = 52) de tipo farmacodinámica. La distribución del número total de interacciones medicamentosas identificadas de acuerdo a su relevancia clínica se muestra en la tabla 2. El 25.9 % (n = 30) de las interacciones se clasificaron como clínicamente importantes. El 10.4% (n = 12) y el 63.7% (n = 74) de las interacciones se clasificaron como interacciones potencialmente importantes y teóricas, respectivamente. Los sistemas y órganos afectados por las interacciones clínicamente importantes, en orden de frecuencia, fueron: sistema nervioso central (44.2%), cardiovascular (22.8%), gastrointestinal (16.3), hematológico (14.6%) y otros (2.1%). (Figura 6) Las principales combinaciones de medicamentos relacionas con interacciones farmacológicas clínicamente y potencialmente importantes, en orden de frecuencia, fueron (Tabla 6): Benzodiacepina con Morfina (20%), Difenilhidantoina con Morfina (14.2%), Acetabutolol con Benzidiazepina (8.6%), Acido acetilsalicílico con Captopril (8.6%), Aminoglucosido con Morfina (8.6%), Benzodiacepina con Omeprazol (8.6%), Difenilhidantoina con Dipirona (8.6%), Cloranfenicol con Oxacilina (5.7%), Insulina con Nifedipina (5.7%) y Dopamina con Insulina (2.8%). Puede observarse que el SNC fue el más afectado, seguido del Sistema Cardiovascular debido al mayor empleo de fármacos hipno - sedantes coincidiendo además con las dos primeras causas de morbi-mortalidad de nuestro País. Discusión Las interacciones medicamentosas se deben a la presencia de un efecto farmacológico, terapéutico o tóxico de intensidad mayor o menor a la habitual debido a la acción simultánea de un fármaco sobre otro.(16) La poli medicación es uno de los mayores problemas con los que se enfrenta el clínico, en el contexto de un sistema sanitario moderno, en el cual se ha pasado de un solo médico responsable de un paciente y su medicación a las especialidades y subespecialidades en las que los pacientes pueden recibir medicaciones distintas prescritas por varios médicos; además debido a la automedicación (práctica ampliamente arraigada) y a que en la actualidad el paciente dispone de un amplio espectro de fármacos aumenta su consumo y por ende los efectos adversos que inciden directa o indirectamente en la salud ocasionando que las interacciones sean fácilmente interpretadas como una manifestación de enfermedad. A nivel mundial las interacciones medicamentosas revisten gravedad variable siendo una de las principales causas de morbimortalidad. La incidencia de interacciones medicamentosas se ubica en el orden del 3 al 5 % en pacientes que reciben 6 fármacos de manera simultánea y asciende al 20 % en quienes reciben 10 ó más principios activos.(12) Actualmente en Venezuela, las interacciones medicamentosas han proliferado exageradamente debido a la introducción de nuevos fármacos de manera tal, que le imposibilita al médico recordar todas las interacciones que resulten de cada una de las combinaciones farmacológicas, para hacer confiable su práctica diaria. ( 8 ) De allí que dicha información se disponga en bases de datos computarizadas tales como: TOXI-MED, PRAXIS MEDICA, entre otras para compilar la mayoría de las interacciones farmacológicas conocidas. Existen interacciones farmacológicas que son de utilidad terapéutica, y otras que aunque a nivel teórico pueden entenderse como no deseables, en la práctica no poseen relevancia clínica.(17) Se seleccionó la base de datos computarizada TOXI-MED de la Corporación Carlex C. A. 1994 por ser la disponible en nuestro medio (2) con el fin de facilitar la detección de las interacciones medicamentosas potenciales caracterizándolas según el tipo, la severidad, la frecuencia de presentación e importancia clínica. En tal sentido se propuso detectar la presencia de interacciones medicamentosas potenciales de los medicamentos indicados en 35 pacientes que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Autónomo del Hospital Universitario de los Andes en el período de junio - agosto del presente año. El modelo serie de casos clínicos incidentes (1) con el fin de detectar las interacciones medicamentosas en pacientes ingresados en sala de cuidados intensivos, ya había sido aplicado por: Pérez E y Camacho A en Venezuela. (14,17) lo que permitió que para este se empleara el software registrado como: “TOXI-MED”.(2) En el presente trabajo, se encontró que el 86 % de los pacientes estudiados presentó interacciones medicamentosas, de las cuales 116 fueron potenciales, con una media de 4.0 ± 2 desviaciones estándar y un rango de interacciones por paciente entre 1 y 9 en el grupo de 14 a 35 años, en su mayor porcentaje predominando el sexo masculino en el 51.4 % de los casos analizados. Este resultado se compara con el obtenido en el estudio realizado por Egger S. (18) en controversia con los hallazgos del estudio de Camacho A. (13) La frecuente detección de interacciones medicamentosas, esta en relación al número de fármacos administrados, lo que hace dicha posibilidad ilimitada (9) aunado a la falta de dominio médico en cuanto a las propiedades farmacológicas y a sus interacciones a fines de una aplicación terapéutica adecuada. (19) En diversos hospitales americanos como el Johns Hopkings por ejemplo se administra un promedio de 8 medicamentos distintos a cada paciente en concordancia con nuestros resultados donde obtuvimos un promedio de 6 medicamentos por paciente hospitalizado; mientras mas grave este el paciente más fármacos le son administrados. (8) Por otra parte, debido a que el ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva está condicionado por la perspectiva razonable de recuperación de acuerdo a la edad y condición del paciente, los adolescentes y adultos jóvenes constituyeron los grupos de mayor ingreso; a diferencia de lo reportado en la literatura (20) donde en los pacientes de más de 60 años se observó el mayor número de interacciones medicamentosas debido al deterioro de la función hepato renal que disminuyo el metabolismo y la eliminación de las drogas. Como ya se mencionó en este trabajo predominó el sexo masculino (51.4 %) con respecto al sexo femenino en discordancia con lo reportado en la literatura revisada (5) donde la influencia estrogénica se implicó en este tipo de efectos. Los tres principales motivos de ingreso en los 35 paciente estudiados fueron: postoperatorio, politraumatizado y trauma craneal con un 22.8 % seguido de 17.1 % y 11.42 % respectivamente. Se administró un total de 234 medicamentos oscilando entre 4 y 9 fármacos por cada paciente. En el 86 % de los casos se detectaron interacciones medicamentosas potenciales; 55 % de las cuales se clasificaron como de tipo farmacocinética y el porcentaje restante de tipo farmacodinámica siendo el 26 % clínicamente importante (con 1 criterio mayor ó 2 criterios menores según Comet y col. (15) Según la literatura revisada (21) las interacciones medicamentosas de tipo farmacocinéticas son las más fáciles de detectar, lo que refleja el conocimiento que el médico posee sobre el efecto directo de la droga al momento de prescribirlo. Las diferencias individuales entre pacientes, pueden confundir la tentativa más concienzuda de selección del medicamento apropiado para un paciente especifico. (22) Las interacciones de mayor importancia clínica y que merecen especial atención, son aquellas que pueden producir efectos adversos; lo que traduce que mientras más temprano sea el efecto mayor es la severidad (2) y la importancia clínica se verá reflejada en la farmacocinética y /o farmacodinamia en el contexto de un margen de seguridad estrecho (19, 23). Comet y col (15) reportaron en la población estudiada (2140 pacientes), 1365 interacciones con relevancia clínica la mayoría de las cuales fueron potenciales. En este estudio el sistema nervioso central resultó ser el más afectado (44%), debido por una parte a que los pacientes recluidos en terapia intensiva permanecen en su mayoría con apoyo ventilatorio invasivo y requieren sedación para un óptimo manejo; además de que este estado garantiza reducir al mínimo el metabolismo y el consumo miocárdico y cerebral de oxígeno así como también reduce al mínimo el riesgo de elevación de la presión intracerebral en los pacientes con trauma craneoencefálico. En controversia con el estudio realizado por Zumeta T. (17) que detectó alteración del sistema cardiovascular en el 64.8% de los pacientes debido al mayor empleo de fármacos cardiotóxicos. Es de notar, que en este estudio, los sistemas orgánicos más afectados (sistema nervioso y cardiovascular), corresponden a las primeras causas de morbimortalidad de nuestro país.(24) Por otro lado, la asociación de fármacos relacionados con mayor frecuencia a interacciones clínicas y potenciales fueron: benzodiazepinas y morfina en el 20% de los casos seguidas de difenilhidantoína y morfina con un 14.2% y la combinación: dopamina e insulina en el menor porcentaje de los pacientes estudiados. Existe experiencia sobre el efecto sinérgico de un opioide asociado a una benzodiazepina o a un anticonvulsivante como la difenihidantoína (21) por producirse en la mayoría de los casos (84% de pacientes estudiados) depresión del sistema nervioso central. Así mismo, se observó interacción entre el omeprazol con benzodiacepina y con difenilhidantoina (8.6 %) como se documenta en la literatura (25, 26, 27, 28) donde se menciona al omeprazol como inhibidor del metabolismo de estas drogas. Finalmente, cabe señalar que los mecanismos de presentación de las interacciones medicamentosas dependen de la posología, margen de seguridad y respuesta idiosincrásica del paciente al fármaco administrado así como de la asociación de otras enfermedades tales como: hepáticas y /o renales. Conclusiones
Recomendaciones
Referencias
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