VITAE Academia Biomédica Digital Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas-CAIBC0 ISSN: 1317-987x Num. 30, 2007

VITAE Academia Biomédica Digital, Número 30, Enero - Marzo, 2007

Medicina interna

III Consenso Venezolano de Enfermedad Tromboembólica (III): Patología arterial

III Venezuelan consensus on tromboembolic diseases

Fecha de recepción: 22/07/2006
Fecha de aceptación: 11/08/2006

Code Number: va07001

Con base en estudios sobre perfiles de disolución, bioequivalencia y equivalencia terapéutica, las presentes recomendaciones están basadas en evidencias obtenidas a partir de estudios realizados con drogas originales.

Palabras Claves: Enfermedad tromembólica, terapia anticoagulante, ETE, patología arterial.

Abstract

Based on studies on solubility, bioequivalence and therapeutic equivalence, the present recomendations are based on evidence obtained using original drugs.

En la práctica clínica es frecuente observar pacientes con Enfermedad Tromboembólica (ETE) tratados en forma no adecuada, tanto durante la fase aguda como en los casos en los que, recibiendo Anticoagulantes Orales (AO), presentan procesos intercurrentes subsidiarios de exploraciones cruentas o intervenciones quirúrgicas que precisan ser tratados con heparinas.

En estos casos pueden presentarse cuadros trombóticos o hemorrágicos importantes, que podrían haberse evitado si se hubieran prescrito las terapias adecuadas, basadas en las pautas terapéuticas para cada circunstancia clínica, las cuales pueden estar relacionadas tanto con los factores de co-morbilidad para sangrar, como con los factores genéticos de riesgo pro-trombótico o marcadores adquiridos de hipercoagulabilidad, que pueden hacer conveniente modificar las dosis de heparina a administrar.

El porcentaje de errores médicos en ETE oscila entre 5 % y 10 % lo cual es muy lamentable, cuando al menos la mitad podría ser evitada. Algunos de estos errores están ligados a una mala utilización de los fármacos, lo que suele ser debido a un inadecuado conocimiento de las características farmacológicas de los mismos.1

Por otro lado, en ocasiones, es mucha la presión que los clínicos reciben por parte de las firmas farmacéuticas, lo que indudablemente puede afectar su quehacer médico.2

El tratamiento anticoagulante debe ser utilizado por facultativos adecuadamente preparados para el manejo de los procesos de ETE.

Conbaseen estudios sobre perfiles de disolución, bioequivalencia y equivalencia terapéutica, las presentes recomendaciones están basadas en evidencias obtenidas a partir de estudios realizados con drogas originales.3-4-5

Referencias

1. Alberti KGMM. Medical errors: a common problem. It is time to get servious about them. BMJ. 2001;322:501-502.
2. Florida FCh: Doctors say they are not influenced by drug companies promotion. BMJ. 2001;322:1081.
3. Fareed J, Leong WL, Hoppensteadt DA, Jeske WP, et al. Generis low-molecular-weight Heparins: Some Practical Considerations. Semen Thromb Hemost. 1999; 25(suppl 3): 5-16.
4. Gomez Y, Adams E, Hoodgmartens J. Análisis of Purity in 19 drug product tablets containing clopidogrel: 18 copies versus the original brand. J Pharm Biomed Anal. 2002;28:431-438.
5. Hermentin P., Cuesta-Linker T., Weisse J., Schmidt K.H. et al. Comparative analysis of the activity and content of different Streptokinase preparations. Eur Heart J 2005;26:933-940.

Patología arterial

La fisiopatología de la trombosis arterial es distinta a la de la trombosis venosa. En las arterias ocurre una alteración endotelio-plaquetaria, con gran influencia de las fuerzas hemodinámicas, mientras que los factores de mayor importancia para trombosis venosa son los fenómenos de lentitud o estancamiento del flujo sanguíneo, unido a situaciones de hipercoagulabilidad.

La sangre circula a gran velocidad y con una gran presión por las arterias, donde los factores hemodinámicos poseen un papel protagónico, al momento de ocurrir un trombo.

El trombo arterial está formado principalmente por plaquetas, reforzado por hilos de fibrina, lo que le da el aspecto típico de “trombo blanco”. La lesión endotelial y la activación plaquetaria son los factores más importantes en la fisiopatología de la trombosis arterial, que por lo general está asociada con enfermedad vascular preexistente, principalmente ateroesclerosis. Los trombos arteriales se forman en sitios con flujo sanguíneo turbulento y en zonas endoteliales con placas ateroesclerótica.

Estas placas, además de perder la tromborresistencia fisiológica, son muy ricas en lípidos y en macrófagos. El evento trombótico local ocurre por ulceración de la placa (el núcleo lipídico entra en contacto con la sangre) o por la erosión del endotelio que cubre las placas y expone el colágeno de la íntima.

La ruptura de la placa ateroesclerótica expone a la circulación varias proteínas de la matriz subendotelial, como el colágeno, que son desencadenantes poderosos del fenómeno trombótico. Estas oclusiones trombóticas agudas, también pueden ocurrir durante la realización de angioplastia transluminal, coronaria percutánea, con colocación o no de prótesis endovasculares (stents).

1.- Accidente cerebrovascular (ACV)

En la actualidad, está en discusión el término accidente cerebrovascular y su respectiva nomenclatura -ACV-. Los expertos plantean que la definición idónea es enfermedad cerebrovascular y, por ende, su nomenclatura debería ser ECV.

El 15 % de los ACV corresponde a eventos hemorrágicos y el 85 % restante es isquémico. Los ACV isquémicos se clasifican en: enfermedad ateroesclerótica cerebral, enfermedad lacunar, cardioembólica, ideopática y misceláneas.

1.1.- ACV isquémico: tratamientos específicos de reperfusión (terapia trombolítica)

Trombolisis intravenosa: en presencia de ACV isquémico debe administrarse trombolisis, siempre que se cuente con el medio ambiente clínicamente apto y el personal entrenado para el diagnóstico clínico y tomográfico.

En la siguiente tabla se describen los criterios de elegibilidad y contraindicaciones.

De cumplirse los criterios de inclusión y exclusión, antes de las 3 horas luego del inicio del déficit neurológico, se recomienda el tratamiento IV con rt-PA a la dosis de 0,9 mg/kg, pasando el 10 % de la dosis total como bolus inicial y la dosis restante (90 %) en una hora (R: I; NE: A)1-2-3-4-5-6-7

En pacientes que no cumplan con criterios para recibir terapia trombolítica, se recomienda administración de antiagregantes plaquetarios. Está indicado 50 a 325 mg/día de aspirina. (R: I; NE: A)8-9-10-11 Puede ser razonable la administración de 75 mg/día de clopidogrel. (R: IIa; NE: B)12-13 Podría considerarse el uso de 250 mg/día de ticlopidina, con un seguimiento estricto de la función medular, debido a su mielotoxicidad selectiva para glóbulos blancos y plaquetas. (R: IIb; NE: A)14-15-16

En todos los eventos cerebrovas-culares isquémicos no cardioem-bólicos, además del adecuado control de los factores de riesgo, evidenciados durante la exploración, se recomienda el uso de antiagregantes plaquetarios tanto para el tratamiento agudo como para prevención secundaria, a las dosis mencionadas en el punto anterior. (R: I; NE: A)8-9-10-17-18

En pacientes con ACV asociado a lesiones ateroescleróticas del arco aórtico, puede ser útil la administración de antiagregantes plaquetarios. (R: IIa; NE:B)19-20-21-22 En cuanto a los trombos móviles del arco aórtico no hay evidencias suficientes para indicaciones precisas.

En los pacientes no elegibles para trombolisis, la administración de anticoagulantes no ha demostrado mejorías significativas en mortalidad ni en la recuperación de las funciones motoras.17-23-24

1.2.- ACV Isquémico de origen cardioembólico.

En presencia de fibrilación auricular crónica, miocardiopatía dilatada, chagásica, infarto agudo del miocardio -en especial de la cara anterior-, estenosis mitral, prótesis valvular mecánica, discinesia septal o de la punta, aneurisma ventricular y otros, con lesión isquémica eviden-ciada por estudios imagenológicos, se recomienda la anticoagulación del paciente con warfarina a largo plazo manteniendo un RIN entre 2,0 a 3,0, excepto en prótesis valvular mecánica cuyo RIN debe ser 3,0 a 4,0. (R: I; NE: A)25-26-27-28

En aquellos pacientes con contraindicación para recibir anticoagulación oral, se recomienda el uso de aspirina a la dosis mencionadas anteriormente. (R: I; NE: B)26 Es razonable el uso de otros antiagregantes plaquetarios. (R: IIa; NE: C)

En pacientes con prolapso de la válvula mitral e historia de ACV o EIT, es razonable la administración de antiagregantes. (R: IIa; NE: B)29-30-31-32-33-34

1.3.- Trombosis de senos venosos cerebrales

La trombosis de senos venosos cerebrales es una causa relativamente rara de enfermedad cerebral y antes de tratarla, el diagnóstico debe ser corroborado.

Existen pocas evidencias en la literatura, respecto a las opciones disponibles. Puede ser beneficioso el uso de HNF o HBPM a dosis terapéuticas, seguido de warfarina por 3 a 6 meses, manteniendo un RIN entre 2,0 y 3,0. (R: IIa; NE: B)35-36-37-38-39-40

Enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica puede ser aguda o crónica. La enfermedad arterial periférica aguda puede tener causas traumáticas (laceraciones, compresión extrínseca por hematoma o transsección), cardioembólicas (fibrilación auricular, valvulopatías, prótesis valvulares cardíacas y discinesia), no cardíacas (aneurismas arteriales, placas ateroscleróticas ulceradas, procedimientos endovasculares recientes y embolismo paradójico de trombosis venosa) o iatrogénicas.

2.1.- Enfermedad arterial periférica aguda

El tratamiento de la enfermedad arterial periférica aguda puede ser farmacológico, intervencionista o quirúrgico.

2.1.1.- Enfermedad isquémica aguda de miembros inferiores:

El tromboembolismo es la causa más frecuente de enfermedad isquémica aguda de miembros inferiores. La segunda causa de esta enfermedad la constituyen los eventos traumáticos. Los embolismos pueden deberse a causas cardiogénicas (fibrilación auricular, disquinesias cardíacas o enfermedad valvular) o no cardiogénicas (placas ateroma-tosas ulceradas, procedimientos endovasculares, aneurismas y otros).

El pronóstico de esta enfermedad depende de la decisión terapéutica, en especial, de la precocidad con la cual se tome, cuyas pautas farmacológicas son las siguientes:

a.- Anticoagulación: Debe iniciarse lo antes posible, a fin de inhibir la expansión del trombo en la zona afectada. Se debe considerar que, al indicarse previo en conjunto con trombolisis o cirugía, la anticoa-gulación incrementa la presencia de hematomas.

Es razonable la administración de dosis tradicionales de HNF, con base en los esquemas de control planteados anteriormente. (R: IIa; NE: B)41

Si no se dispone de HNF o de bomba de infusión, puede ser efectivo administrar HBPM. (R: IIa; NE: C)41

Es razonable indicar warfarina en forma crónica, y esto depende de la lesión, de la fuente del émbolo y de la necesidad de cirugía o procedimiento endovascular. (R: IIa; NE: B)41 Las dosis y el control de PT son similares a los planteados anteriormente.

Posterior al evento tromboem-bólico, el principal papel de la terapia anticoagulante continua (HNF seguida de warfarina), consiste en prevención de recurrencia, en caso de que la fuente del embolismo no haya podido erradicarse o corregirse.

b.- Trombolisis: Su indicación debe evaluarse cuidadosamente y en forma individualizada, con el objetivo de lisar el trombo y mantener la permeabilidad del vaso. La trombolisis representa una opción para el tratamiento del embolismo arterial agudo.

En la actualidad se prefiere la trombolisis intra-arterial que la sistémica, con un tiempo límite de 14 días,42 luego de este período la cirugía podría ofrecer mejores resultados.

Puede considerarse el uso de reteplase en dosis de 0,5 a 2 UI/H en infusión continua. (R: IIb; NE: B)43-44

Es razonable la administración de uroquinasa en dosis de 4.000 UI/H, durante las primeras 4 horas, seguida de 2.000 UI/H durante las 48 horas siguientes. (R: IIa; NE: B)45-46

Esquema de tratamiento con trombolíticos. ⁴²

Hoy en día, no se cuenta con suficiente evidencia respecto a cuál droga posee mayor eficacia y seguridad en trombolisis intra-arterial.45-46-47-48-49 Los estudios indican que la decisión entre trombolisis y cirugía es difícil; aunque la trombolisis causa mayores complicaciones hemorrá-gicas, podría disminuir la necesidad de cirugía mayor.50-51

No está indicado el uso de inhibidores de los receptores IIb/IIIa en combinación con trombolisis. (R: III; NE: C)

c.- Injertos vasculares: Es razonable la administración de HNF en la cirugía vascular, aunque es necesario individualizar la decisión. (R: IIa; NE: B)52-53

La antiagregación plaquetaria también está indicada. Se debe administrar aspirina en dosis de 100 a 325 mg/día luego de la intervención quirúrgica. (R: I; NE: A)54-55 Es razonable administrar aspirina en dosis de 100 a 325 mg/día antes de iniciar la cirugía. (R: IIa; NE: B)56-57-58 y en ambos casos mantener de por vida.

Es razonable la administración de clopidogrel en estos casos. (R: IIa; NE: B)12

Puede considerarse la utilización de ticlopidina (R: IIb; NE: B)59, tomando en cuenta siempre sus efectos mielotóxicos y la necesidad de monitorización hematológica seriada.

Está indicada la administración de aspirina, pues aunque los estudios comparativos con warfarina no demuestran diferencias en la permeabilidad de los injertos, reportan menos complicaciones hemorrágicas con aspirina que con warfarina. (R: I; NE: A)54-60-61-62-63-64

d.- Endarterectomía carotídea. Es útil la administración de aspirina, tanto en el peri como en el posoperatorio, en dosis de 100 mg/día de por vida. (R: I; NE: A)65-66-67

e.- Procesos endovasculares de miembros inferiores. Es razonable administrar aspirina de por vida, en dosis de 100 a 325 mg/día, luego de procesos endovasculares -con o sin Stents- en miembros inferiores. (R; IIa; NE: A)68-69

Enfermedad obstructiva arterial periférica (EOAP)

2.2.- Enfermedad arterial periférica crónica (arteriopatía obstructiva periférica)

La principal causa de la enfermedad arterial periférica crónica es la ateroesclerosis y, con frecuencia, se asocia con enfermedad arterial cardíaca y cerebral.

El tratamiento debe contemplar tanto el uso de antiagretantes plaquetarios, como la necesidad de minimizar los factores de riesgo cardiovasculares modificables.

Antiagregantes plaquetarios:

a.- Aspirina:

Es efectivo administrar aspirina en dosis de 80 a 325 mg/día por tiempo indefinido, con un elevado costo-beneficio. (R: I; NE: A)70-71-72-73-74-75

b.- Clopidogrel

Puede ser útil su administración en dosis de 75 mg/día por tiempo indefinido, en pacientes con contraindicación para la aspirina. (R: IIa; NE: B)12

c.- Ticlopidina:

Podría considerarse su utilidad en dosis de 250 mg/día. (R: IIb; NE: B)76-77-78 Sus efectos secundarios mieltóxicos (leucopenia y trombocitopenia), implican un estricto seguimiento hematológico.

Pentoxifilina

La pentoxifilina puede ser beneficiosa sólo como terapia coadyuvante con un antiagregante, con el objetivo de mejorar la viscosidad sanguínea. (R: IIa; NE: B)79-80-81-82-83-84-85-86-87-88

Anticoagulantes

No están indicados para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica crónica. (R: III; NE: A)89

Síndrome coronario agudo

Los síndromes coronarios agudos son eventos clínicos, debidos a un fenómeno aterotrombótico agudo en una arteria coronaria que produce obstrucción total o parcial.

La obstrucción coronaria total causa necrosis miocárdica, diagnosticada por sus marcadores bioquímicos detectables en sangre, y su expresión electrocardiográfica es la elevación persistente del segmento ST.

En la obstrucción parcial no ocurre elevación persistente del segmento ST y su expresión clínica puede ser angina inestable o infarto del miocardio (IM) sin elevación persistente del segmento ST o No-Q.

3.1.- Infarto del miocardio con elevación persistente del segmento ST. (IM-SEST)

Aspirina:

Si el paciente es tratado con aspirina en forma crónica, pero no la ha recibido durante las últimas 24 horas, al ingreso se debe administrar una dosis inicial de 160 a 300 mg masticados y tragados, indepen-dientemente del tiempo de evolución de los síntomas. (R: I; NE: A)72-90

A partir del segundo día, para la prevención secundaria se recomienda el uso de aspirina con o sin cubierta entérica de 80 a 325 mg de forma indefinida. (R: I; NE: A)90

Si el paciente es alérgico o tiene contraindicaciones para prescribirle aspirina, puede ser razonable la administración de clopidogrel en dosis de carga de 300 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg/día. (R: IIb; NE: B)90-91

Clopidogrel:

Es razonable la administración de dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, seguida de 75 mg/día como dosis de mantenimiento para el tratamiento del IM-SEST. (R: IIa; NE: B)92

Terapia de reperfusión farmacológica:

En ausencia de contraindicaciones, todo paciente con IM-SEST y/o bloqueo completo de rama izquierda de reciente aparición, debe recibir terapia trombolítica en los primeros 60 minutos del contacto con el médico.90 La misma debe iniciarse dentro de las primeras 12 horas luego del inicio de los síntomas. (R I; NE: A) Si se usa estreptokinasa, está indicado admi-nistrarla dentro de las primeras 6 horas luego del inicio de los síntomas. (R: I; NE: A)93-94-95-96-97

Dentro de las 12 a 24 horas luego del inicio de los síntomas, en todo paciente con IMEST, que no haya recibido terapia de reperfusión farmacológica y con síntomas de isquemia persistente, es razonable indicar trombolítico. (R: IIa; NE: B)90-97

En pacientes con IM verdadero de cara posterior es razonable administrar terapia trombolítica. (R: IIa; NE: C)

Ningún paciente asintomático con más de 24 horas luego del inicio de los síntomas debe recibir fibrinolíticos. (R: III; NE: C)

La terapia trombolítica no debe administrarse en pacientes que sólo presentan depresión del segmento ST, excepto si se sospecha IM verdadero de cara posterior. (R: III; NE: C)

Contraindicanciones de los trombolíticos (vistas como un alerta para tomar la decisión clínica y pueden no ser incluyentes o definitivas) ⁹⁰

Contraindicaciones absolutas

Hemorragia intracraneal

Lesión estructural cerebrovascular conocida

Neoplasma maligno intracraneal conocido (primario o metastático)

Sospecha de disección aórtica

Sangrado activo o diátesis (exluida la menstruación)

Trauma significativo facial o cercano al cerebro en los 3 meses previos

Contraindicaciones relativas

Historia de hipertensión severa probremente controlada

Hipertensión severa no controlada (sistólica > 180 mmHg – diastólica > 110 mmHg

(Puede ser contraindicación absoluta en pacientes de bajo riesgo con IMEST)

Historia de ACV isquémico de más de 3 meses, demencia o patología intracraneal conocida no incluida en contraindicaciones.

Resucitación cardiopulmonar traumática o prolongada (mayor de 10 minutos) o cirugía mayor (menos de 3 semanas)

Sangrado interno reciente (entre 2 y 4 semanas)

Punción vascular no comprensible

Para estreptoquinasa: exposición previa (más de 5 días antes) o reacción alérgica previa a este agente

Embarazo

Ulcera péptica activa

Uso de anticoagulantes: INR elevado y riesgo de sangrado aumentado

Heparinas:

Se debe administrar heparina no fraccionada (HNF) vía intravenosa a pacientes tratados con fibrinolíticos no específicos (estreptokinasa o urokinasa), que estén en alto riesgo de embolismo sistémico (IM anterior o extenso), fibrilación auricular, embolismo previo o trombo del ventrículo izquierdo reciente -menos de 3 meses-. (R: I; NE: B)90

Todo paciente que reciba terapia trombolítica fibrinoespecífica (reteplase, alteplase y tenecteplase) debe recibir HNF en dosis ajustadas de 60 UI/kg (máx 4.000 UI) seguidas de infusión continua a razón de 12 UI/kg/h (máx 1.000 UI/h) ajustada para mantener un TTPa en el doble de lo normal. (R: I; NE: C)

Heparinas de bajo peso molecular:

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son una alternativa razonable a la HNF en pacientes menores de 75 años de edad que no tengan disfunción renal -creatinina sérica ≥ 2,5 mg/dL en hombres y ≥ 2.0 mg/dL en mujeres-. (R: IIb; NE: B)90 Puede ser útil la enoxaparina en dosis de 1 mg/kg subcutáneo, cada 12 horas, hasta el egreso hospitalario. (R: IIb; NE: B).98

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa:

No está bien establecido el beneficio de administrar estreptokinasa en combinación con antagonistas IIb/IIIa. (R: IIb; NE: B)91

Estrategias fármaco-invasivas:

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria debe ser realizada en pacientes con IM-SEST, dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntomas. (R: I; NE: A)90

La ICP primaria debe ser realizada tan pronto como sea posible, idealmente en los primeros 90 minutos de contacto con el equipo de salud. (R: I; NE: A)

La ICP de rescate se define como aquella realizada en una arteria que permanece ocluida, a pesar de la administración de terapia fibrinolítica. La ICP de rescate debe practicarse a todo paciente con evidencia clínica (dolor persistente, shock cardiogénico) y/o paraclínica (persistencia de elevación del segmento ST, evidencia ecocardiográfica compatible con ausencia de reperfusión) de obstrucción persistente del vaso culpable del evento agudo. (R: I: NE: B)99-100-101-102

La angioplastia facilitada es la administración de agentes fibrinolíticos y antiplaquetarios, previo a la realización del procedimiento de reperfusión con balón. Este procedimiento puede ser de utilidad en todo paciente con IM-SEST. (R: IIb; NE: B)103-104-105

Aspirina:

Todo paciente debe recibir aspirina a una dosis de 80 a 100 mg/día vía oral, con o sin cubierta entérica, de forma indefinida, excepto en los casos de alergia.90

HNF: Sin uso concomitante de inhibidores de la IIb/IIIa: dosis de carga 70-100

UI/kg, para lograr el tiempo de coagulación activado meta (Hemo Tec: 250-300 seg; Hemochron: 300-350 seg). (R: I; NE: C)

Con uso concomitante de inhibidores de la IIb/IIIa: dosis de carga 50-70 UI/kg, para lograr el tiempo de coagulación activado meta de 200 seg (con cualquiera de los dos métodos). (R: I; NE: C)

Clopidogrel: Dosis de carga: 300 mg vía oral. Dosis de mantenimiento: 75 mg/día vía oral.

Duración: Si el stent es no-recubierto, debe mantenerse mínimo por un mes. Si el stent es recubierto con sirolimus o Paclitaxel debe mantenerse mínimo por 6 meses. En todos los casos continuar por 12 meses, si el paciente no corre riesgo de sangrado, asociado a la aspirina (dosis ≤ 100 mg/día), la cual debe ser indicada por tiempo indefinido. (R: I; NE: B)106

En pacientes en quienes se contempla realización de cirugía de reperfusión miocárdica debe suspenderse el Clopidogrel, 5 a 7 días antes de la intervención. (R: I; NE: B)106

Inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa:

Antes de iniciar la ICP, puede ser efectivo el uso de tirofiban, vía intravenosa, a una dosis de carga de 10 mcg/kg, seguida de infusión de 0,15 µg/kg/min durante 18 a 24 horas. (R: IIb; NE: C)107

Una alternativa razonable es iniciar abxicimab, vía intravenosa, 10 a 60 minutos antes de la ICP, a una dosis de carga de 0,25 mg/kg, seguida de infusión de 0,125 µg/kg/min (máx 10 µg/min) por 12 a 18 horas. (R: IIa; NE: B)107-108-109-110-111

3.2.- Angina inestable e infarto del miocardio sin elevación persistente del segmento ST (SCA-SEST)

Aspirina:

Si el paciente no ha recibido aspirina durante las últimas 24 horas, administrar al ingreso, una dosis inicial de 200 a 300 mg masticados y tragados, independientemente del tiempo de evolución de los síntomas. (R: I; NE: A)72-112

A partir del segundo día, para la prevención secundaria se recomienda el uso de aspirina con o sin cubierta entérica de 80 a 325 mg de forma indefinida. (R: I; NE: A)72-112

En pacientes en quienes se contempla realización de cirugía de reperfusión miocárdica debe suspenderse la aspirina, 5 a 7 días antes de la intervención y reiniciar tan pronto como sea posible, luego del procedimiento. (R: I; NE: B)113

Clopidogrel:

Debe ser administrado a todo paciente que no pueda recibir aspirina, debido a hipersensibilidad y/o intolerancia gastrointestinal, a una dosis de carga de 300 mg vía oral y dosis de mantenimiento de 75 mg/día vía oral, durante 9 a 12 meses. (R: I; NE: A)114

Está indicada la administración de Clopidogrel, en conjunto con dosis de mantenimiento de aspirina (≤ 100 mg/día), en todo paciente con SCA-SEST a una dosis de carga de 300 mg vía oral y dosis de mantenimiento de 75 mg/día vía oral, durante un mínimo de 9 a 12 meses. (R: I; NE: B)13-72-114

Es razonable la administración de una dosis de carga de Clopidogrel de 600 mg vía oral, en los casos que se requiera un rápido inicio de acción. (R: IIa; NE: C)

En pacientes sometidos a ICP, con bajo riesgo de sangrado, debe indicarse Clopidogrel a una dosis de carga de 300 mg vía oral y de mantenimiento de 75 mg/día durante 1 a 12 meses. (R: I; NE: A)13

En pacientes en quienes se contempla una cirugía de reperfusión miocárdica debe suspenderse el Clopidogrel, 5 a 7 días antes de la intervención. (R: I; NE: B)13

Heparinas:

Debe agregarse anticoagulación con HNF intravenosa o HBPM subcutánea a la terapia antiplaquetaria con aspirina y/o Clopidogrel. (R: I; NE: A)115

La terapia con HBPM subcutánea debe realizarse con enoxaparina -1 mg/kg/12 horas- (R:I;NE:A) o con dalteparina -120 UI/kg/12 h-. (R: I; NE: B)115

Inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa (GP IIb/IIIa):

Debe administrarse un inhibidor de las GP IIb/IIIa, además de aspirina y heparinas, inmediatamente antes de la realización de cateterización o ICP, en pacientes de moderado a alto riesgo. (R: I; NE: A)115

Es beneficioso indicar un inhibidor de las GP IIb/IIIa a pacientes que ya están recibiendo heparinas, aspirina y Clopidogrel, inmediatamente antes de la realización de cateterización o ICP. (R: IIa; NE: B)115

Puede considerarse la administración de tirofiban, en conjunto con aspirina y HBPM o HNF, en pacientes con isquemia recurrente, troponina elevada u otros factores de alto riesgo, sin ICP planificada. (R: IIa; NE: A)115

No está indicada la administración de abciximab en pacientes en quienes no se ha planificado ICP. (R: III; NE: A)115

No se recomienda terapia trombolítica intravenosa en pacientes con SCASEST. (R: III; NE: A)112

Fibrilación auricular

La terapia para fibrilación auricular (FA) posee dos grandes objetivos: prevención de eventos cardioembólicos y control hemodinámico (control de la frecuencia, restauración y mantenimiento del ritmo sinusal). Este último puede realizarse con métodos farmacológicos y/o eléctricos (cardioversión eléctrica).

La decisión de tratar a un paciente con anticoagulación debe basarse en el juicio clínico y la evaluación del riesgo-beneficio, porque el riesgo de un evento tromboembólico sin tratamiento es sustancialmente mayor que el riesgo de sangrado clínicamente significativo causado por el tratamiento. La mayoría de los sangrados ocurren con INR mayor o igual a 5,0 y no se observa eficacia terapéutica con INR menor de 2,0. Por l tanto, el rango de INR recomendado está entre 2,0 y 3,0, con un objetivo práctico de 2,5.

La eficacia y seguridad de los AO y de la aspirina para la prevención de ACV en pacientes con FA está bien establecida116,117,118, 119

La toma de decisiones siempre requiere analizar el riesgo de sangramiento120,121,122, 123,124,125 considerar la mayor eficacia de los AO en la prevención del ACV 126,127,128,129,130,131 y tomar en cuenta otros factores de riesgo del paciente132,133,134,135

Un paciente con FA se considera de alto riesgo (tasa de ACV igual o mayor a 6 % por año) si posee historia de: ACV isquémico o transitorio, embolismo arterial sistémico, mayor de 75 años, disfunción sistólica moderada o severa del ventrículo izquierdo, hipertensión arterial y/o diabetes mellitus. En pacientes de alto riesgo se recomienda anticogulación oral, manteniendo INR entre 2 y 3 (R: I; NE: A)132,134,135

Si el paciente no cumple con criterios de alto riesgo, la protección proporcionada por la anticoagulación para prevenir ACV es controversial.

Si el paciente es mayor de 65 años y no tiene factores de riesgo podría ser beneficioso indicar aspirina a dosis de 325 mg día o AO (R: IIb: NE: A).136,137,138,139,140,141

La opinión permanece dividida respecto al uso rutinario de la anticoagulación oral para pacientes con niveles intermedios de riesgo de ACV (mayor de 2 % o menor de 6 %).

Es razonable realizar cardioversión eléctrica electiva en pacientes con más de 48 horas de FA o de tiempo desconocido y deben administrarse anticoagulantes orales por 3 semanas antes del procedimiento, manteniendo un INR entre 2 y 3. Puede mantenerse esta conducta hasta 3 semanas posteriores a una cardioversión efectiva (R: IIa; NE: B)142, 143,144

La ausencia de trombos detectable por ecocardiografía convencional o transtorácica no excluye el tromboembolismo poscardioversión, si los pacientes no reciben tratamiento anticoagulante.145,146,147,148

La cardioversión eléctrica electiva está contraindicada en pacientes con FA y en presencia de trombos en la aurícula y orejuela. (R: III; NE: A)148,149,150,151,152

La cardioversión de emergencia está indicada en presencia de respuesta ventricular rápida que produzca angina, insuficiencia cardíaca, hipotensión o síncope de rápida evolución. No existen estudios sistemáticos del uso de antiagregantes o anticoagulantes. Puede ser útil el uso de HNF o HBPM en el momento de la cardioversión seguido de anticoagulantes orales por 3 semanas adicionales (R: IIb; NE: B) manteniendo un INR entre 2 y 3.153

Valvulopatías

Valvulopatía mitral reumática

Deben administrarse anticoagulantes orales en forma prolongada, en dosis suficientes para mantener el INR entre 2,0 y 3,0, en pacientes con fibrilación auricular (FA) o que tengan antecedentes de embolismo sistémico. (R: I; NE: B)154-155-156-157-158-159-160-161-162

En pacientes que desarrollen embolismo sistémico, a pesar de estar recibiendo anticoagulación oral efectiva, deben añadirse 80 a 100 mg/día de aspirina. En caso de contraindicación, es posible admi-nistrar 75 mg/día de Clopidogrel y, en su defecto, 400 mg/día de dipiridamol. (R: I; NE: C)163-164-165-166-167

Es razonable indicar anticoagulantes orales en forma prolongada, en dosis suficientes para mantener el RIN entre 2,0 y 3,0, en pacientes con ritmo sinusal y un diámetro de aurícula izquierda mayor de 5,5 cm. (R: IIa; NE: C)168

Puede ser considerado el uso de terapia antitrombótica en pacientes con ritmo sinusal y un diámetro de aurícula izquierda menor de 5,5 cm. (R: IIb; NE: C)168

Está indicada la realización de ecocardiografía transesofágica inme-diatamente antes de la valvuloplastia mitral percutánea, independiente del uso de terapia anticoagulante previa, a fin de detectar trombos en la aurícula izquierda. (R: I; NE: C)169

Es razonable utilizar anticoagulantes orales, por tres semanas, a dosis suficientes para mantener el RIN entre 2,0 y 3,0, en pacientes que serán sometidos a valvuloplastia mitral percutánea y continuarlos durante cuatro semanas luego del procedimiento. (R: IIa; NE: C)169-170 Sin embargo, en pacientes sin trombos demostrables por ecocardiografía transesofágica, puede omitirse la terapia anticoa-gulante oral previa a este procedi-miento. (R: IIb; NE: C)171-172

5.2.- Prolapso de la válvula mitral (PVM)

No está indicado el uso de terapia antitrombótica en pacientes sin embolismo sistémico, ACV o FA. (R: III; NE: C)159-173-175

Se recomienda el uso de aspirina a largo plazo, a dosis de 80 a 325 mg/día, en pacientes con PVM que hayan sufrido un ACV. (R: I; NE: A)174

Puede ser efectiva la terapia anticoagulante oral a dosis suficientes para mantener el RIN entre 2,0 y 3,0, en pacientes que a pesar de estar recibiendo aspirina desarrollen un embolismo sistémico o un segundo episodio de ACV. (R: IIa; NE: C)166

5.3.- Calcificación del anillo mitral (CAM)

Puede considerarse la administración de anticoagulantes orales en forma prolongada, a dosis suficientes para mantener el RIN entre 2.0 y 3.0, en pacientes con CAM complicada con embolismo sistémico, no secundario a émbolos de calcio. (R: IIb; NE: C)174-175-176-177

5.4.- Valvulopatía aórtica

El uso de anticoagulación oral prolongada en pacientes con enfermedad valvular aórtica no está bien establecida. (R: IIb; NE: C)178-179 Se considerará la administración de terapia antitrombótica en caso de que coexistan otras patologías.

Es razonable el uso de anti-coagulación oral prolongada en pacientes que presenten ateromas móviles en la pared aórtica y placas aórticas mayores de 4 mm, medidas por eco transesofágico. (R: IIa; NE: C)14-20

5.5.-Prótesis valvulares mecánicas

Está recomendado el uso de warfarina en todos los pacientes con prótesis valvulares mecánicas. (R: I; NE: B)166-180-181

Puede ser beneficiosa la admi-nistración de HNF o HBPM, en el posoperatorio inmediato, mientras la warfarina logra obtener un RIN en rango terapéutico durante dos días consecutivos. (R: IIa; NE: C)182

Según el tipo de prótesis valvular mecánica y su posición, están indicados los siguientes INR promedio: 183-184-185

En Venezuela, el manejo hematológico rutinario del RIN para los casos de prótesis valvulares mecánicas, busca mantener un rango terapéutico entre 3,0 y 4,0.

Está indicado el uso de anticoa-gulantes orales en forma prolongada, a dosis suficientes para alcanzar un RIN promedio de 3,0 (rango: 2,5-3,5), combinado con aspirina (80 a 325 mg/día) en pacientes con prótesis valvulares mecánicas y factores de riesgo adicionales para ETV, tales como, FA, IM, crecimiento auricular izquierdo, daño endocárdico y fracción de eyección baja. (R: I; NE: C)186-187 Puede ser útil alcanzar un RIN promedio de 3,0 (rango 2,5-3,5) en pacientes con prótesis de bola o disco enjaulado. (R: IIa; NE: A)182-188

En pacientes con prótesis valvular mecánica que sufren embolismo sistémico, aunque tengan un RIN en rango terapéutico, es beneficioso agregar 80 a 325 mg/día de aspirina. (R: I; NE: C)189

Pacientes que requieran suspender la anticoagulación oral (embarazo, intervención quirúrgica y otras) deben recibir HNF o HBPM. (R: I; NE: B)190-191-192-193 (Ver capítulos de embarazo y paciente quirúrgico)

5.6.- Prótesis valvulares biológicas (PVB)

Se recomienda la administración de anticoagulantes orales, en dosis suficientes para mantener el RIN entre 2,0 y 3,0, en pacientes con PVB colocadas en posición mitral, durante los tres primeros meses posteriores al procedimiento. (R: I; NE: C)194-195

Está indicada la utilización de anticoagulación oral a dosis suficientes para mantener el RIN entre 2,0 y 3,0 o el uso de aspirina (80 a 325 mg/día) en pacientes con PVB colocadas en posición aórtica durante los tres primeros meses posteriores al procedimiento. (R: I; NE: C)196-197-198

Puede ser beneficiosa la administración de HNF o HBPM, en el posoperatorio inmediato, mientras la warfarina logra obtener un RIN en rango terapéutico durante dos días consecutivos. (R: IIa; NE: C)196

Es útil la administración de anticoagulantes orales, a dosis suficientes para mantener el RIN entre 2,0 y 3,0, durante los 3 a 12 meses posteriores al procedimiento, en pacientes con PVB y antecedentes de embolismo sistémico o trombos en la aurícula izquierda detectados durante la cirugía. (R: I; NE: C)196-199

Se recomienda la administración de anticoagulantes orales a largo plazo (más de un año), a dosis suficientes para mantener el RIN entre 2,0 y 3,0, en pacientes con PVB con FA. (R: I; NE: B)200-201-202-203-204-205-206-207-208-209-210

Se debe indicar aspirina (80 a 325 mg/día) a largo plazo en pacientes con PVB en ritmo sinusal que no hayan presentado episodios de FA. (R: I; NE: C)211-212

5.7.- Prótesis valvulares y endocarditis Puede ser razonable continuar con la anticoagulación oral, salvo contraindicaciones, en pacientes con prótesis mecánica y endocarditis infecciosas. (R: IIb; NE: C)213-214-215-216

Se recomienda HNF vía intravenosa en pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana y embolismo sistémico o pulmonar. (R: I; NE: C)167

Trombosis mural intracavitaria

La anticoagulación es beneficiosa en pacientes con evidencia de trombosis intracavitaria, aunque en estos pacientes no necesariamente ocurre embolismo y los eventos embólicos pueden estar relacionados con trombos no visualizados en estudios ecocardiográficos.217

En el aneurisma ventricular crónico, con trombo, el riesgo de embolización es bajo.218

En el IM el riesgo de tromboembolismo parece disminuir después de los tres meses.218

No hay evidencias que apoyen el uso de terapia antitrombótica en pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal, aunque tengan eventos cardiovasculares previos o trombosis intracavitaria.218

El uso de antiplaquetarios en pacientes con trombosis intracavitaria no ha sido estudiado extensamente.

Particularmente, la anticoagulación podría ser beneficiosa en pacientes con fracción de eyección muy baja y dilatados (R: IIb; NE: B)217 y en fibrilación auricular paroxística o crónica, con o sin eventos embólicos previos.218

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