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VITAE Academia Biomédica Digital
Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas-CAIBC0
ISSN: 1317-987x
Num. 32, 2007

VITAE Academia Biomédica Digital, Número 32, Julio-Septiembre, 2007

Casos Clínicos

Sindrome De Arteria Mesenterica Superior: Causa Inusual De Obstruccion Duodenal

Superior Mesenteric Artery Syndrome: An Unusual Cause Of Duodenal Obstruction

Alexis Sánchez Ismayel1 , Donna Cohén2 , Carmen D'Amelio3 , Karen Daly4 , Renata Sánchez 5 , Joanne Salas6

1 Cirujano General Profesor Asistente Cátedra de Clinica y Terapéutica Quirúrgica “C”
2 Estudiante Universidad Central de Venezuela
3 Estudiante Universidad Central de Venezuela
4 Estudiante Universidad Central de Venezuela
5 Cirujano oncólogo Instructor Cátedra de Clinica y Terapéutica Quirúrgica “C”
6 Residente del Postgrado de Cirugía General

Fecha de recepción: 25/10/2007 Fecha de aceptación: 16/01/2008

Code Number: va07027

El Síndrome de Arteria Mesentérica superior (SAMS) es una entidad clínica adquirida poco frecuente, caracterizada por compresión de la tercera porción del duodeno por la arteria mesentérica superior (AMS), resultando en obstrucción duodenal. La incidencia es poco conocida pues constituye una entidad subdiagnosticada. Su espectro clínico es amplio e inespecífico, lo que dificulta su diagnóstico. Se presenta un paciente de 62 años, quien consulta por clínica de síndrome pilórico. El estudio endoscópico evidencia lesión mamelonante en la curvatura menor, tipo Bormann III y gran dilatación de la segunda porción del duodeno. El estudio baritado muestra dilatación de la primera y segunda porción del duodeno con obstrucción a nivel de la tercera. En la tomografía abdominopélvica con doble contraste se observa obstrucción de la tercera porción del duodeno entre la aorta y la AMS, diagnosticándose SAMS, confirmándose con reconstrucción sagital, que revela nacimiento en ángulo agudo de la AMS.

Palabras Claves: Síndrome de Arteria Mesentérica Superior, Obstrucción duodenal, Cáncer gastrico

Abstract

The Superior Mesenteric Artery Syndrome (SMAS) is an unusual acquired clinical entity, produced by compression of the third duodenal portion by the superior mesenteric artery (SMA), resulting in duodenal obstruction. The incidence is not well known, as it is an under-diagnosed entity. Its clinical spectrum is wide and non specific, which makes it difficult to diagnose. We describe a patient, who consulted with pyloric syndrome. Gastrointestinal endoscopy revealed a lesion on the minor curvature, Bormann III type; it is also found a dilated second portion of the duodenum. We perform an upper gastrointestinal barium study, finding duodenal dilatation of the first and second portions and obstruction of the third. Double contrast abdominopelvic CT revealed duodenal obstruction caused by trapping of duodenal third portion between SMA and aorta. The diagnostic was SMAS, which was confirmed by sagittal reconstruction imaging which demonstrated the acute angle of branching of the SMA.

Key Word: Superior Mesenteric Artery Syndrome, Duodenal Obstruction, Stomach Neoplasm

Introducción

El Síndrome de Arteria Mesentérica Superior (SAMS) o Síndrome de Wilkie, es un síndrome poco frecuente. Constituye una obstrucción duodenal debido a la compresión de la tercera porción de dicho segmento, por la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria aorta. Su espectro clínico – radiológico es muy diverso e inespecífico, por lo que es un diagnóstico difícil y usualmente realizado por exclusión, resultando en una entidad subdiagnóstica en pacientes crónicos. Se requiere de un alto índice de sospecha para su diagnóstico. El abordaje diagnóstico y terapéutico rápido y oportuno es fundamental, pues la demora de los mismos pueden conllevar a desenlaces fatales.

Descripción del caso clínico

Paciente masculino de 62 años de edad quien refiere inicio de la enfermedad actual, dos meses antes de su ingreso, cuando comienza a presentar episodios de vómitos postprandiales tardíos de contenido alimentario no digerido, sintomatología que progresa hasta producir intolerancia a la vía oral, concomitantemente refiere pérdida de peso de aproximadamente 24 kilos en 3 meses

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus 2 (DM2) diagnosticada hace 1 año, en tratamiento con glicazida 80mg/día.

Antecendentes familiares: Madre: Diabética; falleció por causa sin precisar. Padre: vivo aparentemente sano.

Hábitos psicobiológicos: Alcohol: moderado (100-150 g de etanol semanal); Tabáquicos: 2 cajetillas / día desde hace 48 años (96 paquetes/año). Drogas ilícitas: Niega, Ocupación Albañil.

Examen fisico: Paciente en regulares condiciones generales, caquéctico. Signos Vitales Frecuencia Cardiaca: 88 lpm Frecuencia Respiratoria: 20 rpm Tensión Arterial: 100/60 mmHg sentado Peso: 47,500Kg Talla: 1,66m IMC: 17,21Kg/m2 Cardiopulmonar: Ápex palpable en 5to espacio intercostal, a 1cm de línea medio-clavicular. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados. Presión Venosa Central 10cmH20. Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos (+), blando, consistencia aumentada en epigastrio, deprimible, dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho. No se palpa masa tumoral. Se evidencia aumento de volumen en epigastrio que impresiona corresponder con gran dilatación gástrica. Tacto rectal: esfínter tónico, ampolla rectal llena, sin lesiones perineales, no doloroso. Melena (-) Extremidades: simétricas, hipotrofia muscular. Fuerza muscular II/IV Neurológico: conservado, orientado en tiempo, espacio y persona. Nervios craneales evaluados conservados.

Paraclinicos Debido a lo descrito se decidio su ingreso para realización de estudios complementarios:

· Endoscopia Digestiva Superior: | Se evidencia lesión mamelonante a nivel del cuerpo gástrico hacia la curvatura menor de la cual se toma biopsia, se progresa el instrumento evideciándose gran dilatación de la primera y segunda porción del duodeno hasta llegar a un punto donde se hace dificil la progresión del instrumento. Se conluye como: 1. Cáncer gástrico Borrmann III. La biospia de Mucosa gástrica reporta: Adenocarcinoma (ADC) bien diferenciado.

Debido a lo descrito se decide realizar serie esófago-estómago-duodeno donde se observa dilatación de la primer y segunda porción duodenal, con disminución y retraso del paso de contraste hacia la tercera.(Figura Nº 1).

Continúando con el estudio del paciente se realiza:

· Tomografía Axial Computarizada con doble contraste: Se observa obstrucción a nivel de la tercera porción del duodeno debido a compresión del mismo entre la Arteria Mesentérica Superior (AMS) y la Aorta (Figura Nº 2); se plantea el diagnóstico de Síndrome de la Arteria Mesentérica Superior (SAMS) por lo cual se realiza reconstrucción sagital, donde se evidencia nacimiento en ángulo agudo de la AMS; lo cual confirma el diagnóstico de SAMS. (Figura Nº 3)

Discusión

El Síndrome de Arteria Mesentérica Superior (SAMS), o Síndrome de Wilkie es una entidad clínica adquirida poco frecuente1,2,3, caracterizada por la compresión de la tercera porción del

duodeno por la arteria mesentérica superior (AMS) lo que resulta en la obstrucción duodenal crónica e intermitente o aguda, completa o parcial.2,3,4,5,6,7,8 Desde que fue descrita por primera vez por Von Rokitansky en 1861, múltiples casos han sido descritos en la literatura inglesa5,7, sin embargo, la incidencia del SAMS es poco conocida y dudosa; ya que constituye una entidad subdiagnosticada en pacientes crónicos1,5,8. La revisión bibliográfica reporta un aproximado de 0,03–1% de incidencia.1,5,6,7,9 En lo que al sexo refiere, se ha registrado un mayor número de casos en pacientes del sexo femenino (2:1)1,5,6,7,9 Es más frecuente en adultos, sin embargo, este síndrome puede tener lugar en adolescentes y niños mayores. De acuerdo a estudios anteriores el 75% de los casos diagnosticados tuvo lugar en pacientes que comprendían entre 10 y 30 años de edad.1,7,9. Su espectro clínico – radiológico es amplio e inespecífico, por tanto su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha1,8. Los síntomas varían con la severidad y la constancia de los síntomas4,5. Los más característicos de esta entidad están representados por el dolor epigástrico postprandial, sensación de saciedad temprana, vómitos postprandiales tardíos y distensión abdominal, a lo cual se suma posteriormente pérdida de peso. Se asocia un hábito asténico en el 80% de los casos9. El dolor se alivia con la posición genupectoral y decúbito lateral izquierdo. El examen físico es aún más inespecífico.1,7,8,9 La arteria mesentérica superior forma un ángulo con la aorta abdominal y está a una distancia determinada de ésta (Figura Nº 4), mientras la tercera porción duodenal, la vena renal, el proceso uncinado del páncreas y la grasa retroperitoneal permanecen en situación caudal al origen de la AMS. De esta forma, cualquier factor capaz de disminuir la amplitud del ángulo o distancia aortomesentérico producirá eventualmente el síndrome2,5,6. Así lo demuestran estudios como el de Ünal y cols., donde determinan una correlación estadísticamente significativa entre el Índice de Masa corporal y la distancia Aorta-AMS (r=0,616, p=0,004)9. Diversos factores han sido designados precipitantes; entre ellos, la constitución corporal y alteraciones restrictivas: individuos delgados, lordosis lumbar exagerada, escoliosis, visceroptosis, laxitud de la pared abdominal; estados catabólicos: como cáncer, cirugías, quemaduras graves, que cursen con pérdidas cuantiosas y abruptas de peso provocando depleción súbita de la grasa mesentérica, endocrinopatías, síndrome de malaborción intestinal y algunos trastornos psiquiátricos (anorexia nerviosa, bulimia); Post quirúrgico o traumas severos (trauma espinal o cefálico, politraumatizado, corrección de escoliosis) que impliquen reposo prolongado; crecimiento linear rápido sin ganancia de peso adecuada1,6,7,9,10. En el caso presentado probablemente la presencia de un adenocarcinoma gástrico produjo una disminución muy significativa de peso que desencadeno el SAMS. Otras causas que se incluyen entre las responsables de este síndrome están relacionadas con la inserción alta del ligamento de Treitz o ligamento de Treitz corto (congénito), el origen bajo de la arteria mesentérica superior y la compresión duodenal debida a adherencias peritoneales debido a malrotacion duodenal. Dentro de las causas menos comunes está el aneurisma traumático de la AMS y fístula arteriovenosa traumática posterior a reparación de aneurisma abdominal de la aorta.1,7,9 El SAMS debe distinguirse de una úlcera péptica duodenal, colelitiasis, pancreatitis crónica y angina abdominal; además, de las condiciones (que son pocas) que producen megaduodeno: enteropatía diabética, trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia), enfermedades del colágeno, enfermedad de Chagas o vasculitis o pseudobstrucción crónica idiopática1,6 o compresiones extrínsecas del duodeno: linfoma, adenitis tuberculosa6,7. Los estudios radiográficos como los baritados del tracto gastrointestinal superior, la duodenografía, la Tomografía Computarizada (TC), la angiografía convencional, ó la angioTAC y la angiografía por resonancia magnética, hacen posible su confirmación4,5,9. El examen radiológico más importante como apoyo diagnóstico es el estudio baritado del tracto gastrointestinal, aunque puede ser poco específico o negativo1,9. Los hallazgos sugestivos de SAMS son dilatación del primer y segundo segmento duodenal con o sin dilatación gástrica, hendidura causada por la AMS y el movimiento del bario anterogrado y retrogrado, retraso de 6-4h del transito intestinal a través de la región duodenal4,5,7,9. Característicamente, los pacientes con SAMS presentan una disminución del ángulo y distancia aortomesentérico. El rango en el cual se presenta la patología difiere en los diferentes estudios, los valores varían desde los 6 hasta los 25º 1,3,9, de igual forma sucede con el rango de normalidad, reportándose en algunos estudios como >25º,1,9 y en otros ≥ 38-40º.3,6,7 La distancia aortomesentérica se considera patológica de 2 – 8mm y como normalaquella > 10mm. Éste último parámetro se cree más importante que el ángulo, pues se correlaciona significativamente con la clínica9. Estudios como el de Ünal y cols. demuestran que en la TC con un valor de corte de 8mm de distancia entre la Aorta y la AMS, tiene 100% de especificidad y sensibilidad, mientras un ángulo menor de 22º entre estos dos elementos, medido por ultrasonido, tiene una sensibilidad de 42,8% y de especificidad de 100%9. La TC tiene cierta ventaja sobre los estudios baritados del tracto gastrointestinal, pues es más confortable para el paciente y sobre la angiografía pues es menos invasiva y riesgosa1,6,9; además se ha visto que la angioTAC también es capaz de demostrar las alteraciones estructurales con eficiencia1,6. La angiografía está reservada sólo para diagnósticos dudosos con los otros métodos1. Respecto al US, la TC tiene la posibilidad de demostrar patologías adicionales junto con la dilatación del estómago y el duodeno5,9, así como la cantidad de grasa intra y retroperitoneal7. La endoscopia digestiva superior habitualmente es normal y tiene por finalidad descartar lesiones intrínsecas del intestino que pudieran explicar la obstrucción1,3,8. Además, estos pacientes tienen mayor prevalencia de úlceras duodenales que la población general (hasta 45%), sin quedar claro la relación – causa efecto1. El diagnóstico del SAMS es difícil y usualmente realizado por exclusión1,3,4,7,9, mientras su demora en los casos agudos puede dar por resultado complicaciones que son las causantes de muerte. Éstas son malnutrición, trastornos hidroelectrolíticos graves (alcalosis y ocasionalmente tetania), perforación gástrica, bezoar duodenal obstructivo, o neumatosis gástrica y/o portal1,4,7,9. El enfrentamiento terapéutico del SAMS depende del momento del diagnóstico1. Existe un consenso general sobre el abordaje terapéutico inicial, siendo éste el tratamiento médico4,8. Aunque existen diferencias en entre los diversos autores, pues algunos expresan la no necesidad de tratamiento quirúrgico4 y otros proponen que la cirugía el mejor tratamiento11. Los objetivos más importantes en el tratamiento inicial del paciente agudamente sintomático deben ser: 1. Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas. 2. Descompresión y desobstrucción del tracto gastrointestinal, incluyendo la instalación de una sonda nasogástrica y terapia postural postprandial en decúbito lateral izquierdo y genupectoral 3. Recuperación del estado nutricional a través de hiperalimentación con sonda nasoduodenal o parenteral 1,3,4,9,11. 4. Identificación y manejo de los factores precipitantes6. En el tratamiento conservador, la conducta quirúrgica sólo se plantea ante un fracaso del tratamiento médico (incapacidad de recuperar el estado nutricional y/o la persistencia de síntomas, especialmente vómitos voluminosos), o ante dilatación duodenal persistente y progresiva o estados complicados con úlcera péptica1,3,58,10. No está establecido el plazo que debe concederse al tratamiento conservador7. Respecto al tratamiento quirúrgico las técnicas utilizadas son: la operación de Strong, que consiste en la sección del ligamento de Treitz y la movilización amplia del duodeno para desplazarlo de la pinza aortomesentérica3,4,5,6,8, pero algunos autores reportan la posible persistencia de los síntomas8,10; la gastroyeyunoanastomosis, en pacientes con distensión gástrica, pero tiene limitaciones como las persistencia de los síntomas por reflujo biliar y la úlcera de la boca anastomótica; y la descompresión retrógrada del duodeno a través del píloro3,6,11; algunos autores la consideran no necesaria4,5; para cuando la causa es una malrotación intestinal, la técnica considera más adecuada es la desrotación de Ladd6. La técnica de elección es la duodenoyeyunostomía laterolateral o en “Y” de Roux entre la segundo segmento del duodeno y el yeyuno1,3,6,11. Loja y cols. reportan una tasa de éxito del 90% con esta técnica6. Puede ser realizada por vía abierta o laparoscopica, obteniéndose buenos resultados con ambas técnicas3,6,8,10,11,12. Algunos autores como Kingham, Yong y Gersin sugieren la vía laparoscopica dado a las ventajas que está técnica supone3,8,12. El paciente del caso presentado fue tratado inicialmente con colocación de sonda nasogástrica y soporte nutricional vía parenteral, sin embargo, mientras esperaba turno quirúrgico para abordaje laparoscópico de Cáncer Gástrico y SAMS, presentó sepsis de probable origen respiratorio debido a episodio de broncoaspiranción, la cual progesó rápidamente a síndrome de disfunción multiorgánica y la muerte.

Referencias

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  12. Gersin K, Heniford B. Laparoscopic duodenojejunostomy for treatment of superior mesenteric artery syndrome. JSLS 1998;2:281-4.

NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista.

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