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Academia Biomedica Digital, Vol. 0, No. 39, , 2009, pp. 26-33 Article Fisioterapia en la fase I de un programa de rehabilitación cardiac para pacientes con síndrome coronario agudo Physical therapy in phase I of a cardiac rehabilitation program for patients with acute coronary syndrome. Ennio Bronislaw Sánchez Brzozowski Fisioterapeuta III de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital, Universitario de Caracas Auxiliar, Docente V de la Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Venezuela Correspondence Address: Ennio Bronislaw Sánchez Brzozowski, Fisioterapeuta III de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital, Universitario de Caracas Auxiliar, Docente V de la Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Venezuela, enniobros@hotmail.com Date of Submission: 25-Aug-2009 Code Number: va09022 La Rehabilitación Cardíaca Integral es una opción terapéutica multidisciplinaria que involucra la promoción de la salud, rehabilitación e integración de personas con deficiencias cardíacas. Dicha intervención incluye también el tratamiento de pacientes hospitalizados en los servicios de cardiología. El Fisioterapeuta, como parte de este equipo multidisciplinario, tiene un rol específico que ha tenido que adaptarse a las modificaciones de las características del período hospitalario de estos pacientes, sobre todo a la significativa reducción del mismo. En esta revisión se describen las indicaciones, contraindicaciones y pautas de evaluación y tratamiento de acuerdo a las más recientes investigaciones en el área. Palabras Claves:Rehabilitación Cardíaca, Fisioterapia, Hospitalización, Ejercicio físico, Educación sanitaria Abstract Comprehensive Cardiac Rehabilitation is a multidisciplinary therapeutic option that involves health promotion, rehabilitation and integration of people with cardiac impairments. Such intervention includes also treatment of cardiologic inpatients. Physical therapists, as part of this multidisciplinary team, has a specifical role to play, in virtue of the reduction in the period of hospitalization after the acute episode. This review describes indications, contraindications, evaluation and treatment protocols according to recent investigations in this area. Keywords: Cardiac Rehabilitation, Physical Therapy, Hospitalization, Physical Exercise, Health education Introducción La Rehabilitación Cardíaca se ha constituido en una de las alternativas terapéuticas más importantes en cuanto al manejo integral de las personas con cardiopatías, especialmente la isquémica [1],[2],[3] . Es precisamente este enfoque integral, dado por un abordaje multi e interdisciplinario que involucra no solamente la rehabilitación, sino también la promoción en salud así como la integración de estos pacientes [4] , lo que hace tan atractiva esta propuesta de tratamiento. Además, este enfoque terapéutico ha mostrado una elevada tasa de éxito en cuanto a la mejoría de parámetros relacionados con la calidad de vida de los participantes en dichos programas [5],[6] . Sin embargo, la mayoría de los mismos están dirigidos en la actualidad a la llamada Fase II de la Rehabilitación Cardíaca, la cual se enfoca en el tratamiento de los pacientes/clientes una vez superada la Fase I (hospitalaria). Las razones para este énfasis en la Fase II son bastante evidentes: La hospitalización de las personas con Síndrome Coronario Agudo se ha reducido prácticamente a una mínima expresión, si se compara con las hospitalizaciones de los años sesenta y setenta (un mes de permanencia hospitalaria), así como las de los ochenta y noventa (quince días de hospitalización). En la actualidad, estos pacientes/clientes son dados de alta en un período de 5 a 7 días, lo que dificulta que se establezcan los mismos objetivos tradicionales en el proceso de Rehabilitación de estas personas. El fisioterapeuta es parte fundamental en estos programas, al asumir su rol de especialista del ejercicio físico, en donde evalúa, prescribe, aplica y supervisa los planes de ejercicio, que a su vez son un componente esencial de la Rehabilitación Cardíaca. Esta revision tiene un doble propósito: Primeramente, describir las características de la acción profesional del fisioterapeuta en la Fase I de un programa de Rehabilitación Cardíaca (siempre integrado a la visión multidisciplinaria de este tipo de intervención), así como presentar los procedimientos y material de apoyo que se utilizan en la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas (Venezuela), centro pionero en Venezuela (la Unidad fue inaugurada en 1976) de este tipo de programas. Fundamentos de la fisioterapia cardiovascular durante la hospitalización Es pertinente la fisioterapia en pacientes hospitalizados con deficiencias cardiovasculares? La respuesta es sí, con base a algunos beneficios asociados a las intervenciones fisioterapéuticas en este tipo de pacientes/clientes: a)Se disminuyen los efectos deletéreos tanto psicológicos como fisiológicos del reposo en cama b)Se aumenta la probabilidad de que el paciente se incorpore a los programas de ejercicio físico, sea éste supervisado o no c) Se capacita al paciente/cliente para asumir un estilo de vida active Los objetivos de fisioterapia en Fase I de un programa de Rehabilitación Cardíaca son: a) Modificar algunos parámetros relacionados con la capacidad aeróbica o capacidad de ejercicio en estos pacientes/clientes b)Obtener un compromiso firmado para que el paciente/cliente hospitalizado participe en un programa estructurado de ejercicio físico, una vez dado de alta del hospital c) Informar al paciente/cliente sobre las características de un programa de ejercicio físico estructurado d) Valorar la capacidad de movimiento a través de la aplicación de tests con alta validez y confiabilidad. La acción del fisioterapeuta se realiza en la siguiente secuencia de pasos: 1º) Identificación del probable paciente/cliente: Las indicaciones para un programa de Rehabilitación Cardíaca han sido descritas ampliamente ver [Table - 1] La identificación de los posibles beneficiarios del programa se puede realizar a través de tres procesos simultáneos:
2º) Selección del paciente/cliente: Este paso requiere una valoración por parte del grupo de Rehabilitación Cardíaca. Dentro de esta valoración, el fisioterapeuta debe descartar las posibles contraindicaciones a la práctica del ejercicio ver [Table - 2]. 3º) Valoración inicial del paciente/cliente: En esta valoración, el fisioterapeuta deberá examinar la respuesta de la frecuencia cardíaca, presión arterial y otras condiciones que impidan la realización del ejercicio físico por parte del paciente/cliente ver [Table - 3] 4º) Asignación del tipo de programa al que será referido el paciente/cliente: Domiciliario o ambulatorio, según sea el caso 5º) Aplicación de la intervención: Ejercicio y/o educación en salud Indicaciones y contraindicaciones de la fisioterapia en hospitalización Las siguientes indicaciones y contraindicaciones están modificadas para la Fase I de los programas de Rehabilitación Cardíaca de la más reciente publicación de guías para los tests y prescripción del ejercicio del American College of Sports Medicine [7] Ver [Table - 1] y [Table - 2]. 1- Valoracion fisioterapéutica. La valoración de fisioterapia en la fase I de los programas de Rehabilitación Cardíaca debe incluir los siguientes aspectos: a) Antes de iniciar el programa de ejercicio: Interrogatorio al paciente para detector contraindicaciones a la práctica de ejercicio. Por ejemplo: Cómo se siente? Desde cuándo se siente bien?. Descartar:
b) Durante el programa de ejercicio:
c) Después del programa de ejercicio:
Tipos de intervención La intervención del fisioterapeuta es fundamentalmente de dos tipos: el ejercicio físico y la educación en salud1. a) Ejercicio físico: Los programas de ejercicio físico para pacientes/clientes en fase I, son fundamentalmente de predominio aerobic [2] y pueden ser: Ejercicios activos libres, caminata [13] y bicicleta ergométrica.
b) Educación en salud: En un estudio realizado en 28 personas con cardiopatía que participaron en un programa extendido de fase I de Rehabilitación Cardíaca en un Hospital de Virginia [16] después de un seguimiento de un mes posterior al alta hospitalaria, un 92% de los participantes aseveró realizar ejercicio físico de moderada/alta intensidad. Asimismo, un 71% manifestó estar alerta ante los signos y síntomas de origen cardíaco que podían producirse durante el ejercicio físico, 36% se tomaba la frecuencia cardíaca durante el ejercicio, y ninguno de los participantes del studio manifestó utilizar la escala de percepción del esfuerzo durante el ejercicio. La autora de esta investigación sugiere que los programas educativos hagan énfasis en el reconocimiento de signos y síntomas cardíacos desencadenados por el ejercicio, así como en la toma de la frecuencia cardíaca en vez de la utilización de la escala de Borg, puesto que esta no permite una sensible adherencia. En base a dichos hallazgos, y de acuerdo a la experiencia acumulada en la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas, se establece el siguiente material educativo en forma de documentos impresos para los pacientes:
Referencia del paciente a la fase II El último día del período de hospitalización, el fisioterapeuta debe, de acuerdo a una entrevista realizada previamente con el paciente, seleccionar el tipo de programa que realizará el paciente como parte de su rehabilitación. El ingreso del paciente a fase II (programa ambulatorio o domiciliario) debe hacerse lo más inmediatamente posible luego del alta hospitalaria. El seguimiento del paciente/cliente puede ser: a) Ambulatorio:
b) Domiciliario:
Procedimientos especiales Uno de los procedimientos que debe realizar un fisioterapeuta sólo en determinadas condiciones en la Fase I de un programa de Rehabilitación Cardíaca, es el Test de Caminata de 6 minutos. Su aplicación es necesaria para aquellos pacientes/clientes que deban realizar un programa domiciliario sin una prueba de esfuerzo previa. Las indicaciones, contraindicaciones, instrucciones y uso del test de caminata de seis minutos están ya publicadas [17],[18] . Se recomienda ampliamente que en caso de pacientes hospitalizados por cardiopatía isquémica, se midan la frecuencia cardíaca, tensión arterial y grado de percepción del esfuerzo antes y después del test. Se refiere a continuación, una forma de prescripción del ejercicio basada en este test Ver [Table - 4] Una vez establecido el consumo de oxígeno aproximadamente alcanzado en el test, se puede prescribir utilizando los siguientes criterios: a) En pacientes asintomáticos durante el test:
b) En pacientes sintomáticos durante el test:
De esta manera, se describen algunas de las características principales de los fundamentos y líneas de acción del fisioterapeuta en la fase de hospitalización de los programas de Rehabilitación Cardíaca. References
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