VITAE Academia Biomédica Digital Centro de Análisis de Imágenes Biomédicas Computarizadas-CAIBC0 ISSN: 1317-987x Num. 44, 2010

Academia Biomedica Digital, Vol. 0, No. 44, 2010

Evisceración vaginal post histerectomía vaginal. A propósito de un caso.

Pedro Martí Carvajal ¹, Elio Pineda² , Cristina Martí³

¹Medico especialista en Cirugía General, laparoscópica y ginecológica. Profesor de Postgrado de Cirugía del Hospital Manuel Núñez Tovar, Maturín Estado Monagas. Miembro asociado de la Sociedad Venezolana de Coloproctología. Venezuela
²Médico especialista en Cirugía General. Profesor de Postgrado de Cirugía del Hospital Manuel Núñez Tovar, Maturín Estado Monagas. Venezuela
³Médico Cirujano. Universidad Central de Venezuela. Médico rural Hospital Eudoro González, Carayaca. Edo Vargas. Venezuela, cristina_marti_amarista@hotmail.com

Fecha de recepción: 02/11/2010
Fecha de aceptación: 20/12/2010

Code Number: va10030

La evisceración vaginal es una complicación poco frecuente, se han reportado 85 casos a nivel mundial. Los factores de riesgo son: histerectomía previa, traumatismo vaginal, maniobras de valsalva, uso crónico de esteroides, entre otros. Representa una emergencia quirúrgica, que puede ser abordada por vía abdominal, vaginal o combinación de ambas. Se debe determinar la viabilidad de las asas intestinales, decidir si es necesaria su resección y corregir el defecto de la cúpula vaginal. Se presenta el caso de un paciente femenino de 78 años con una evisceración vaginal posterior a histerectomía vaginal, la cual se repara por vía combinada y evoluciona satisfactoriamente.

Palabras Claves: evisceración, histerectomía, vaginal

Abstract

Vaginal evisceration is a rare complication, 85 cases have been reported worldwide. Risk factors are prior hysterectomy, vaginal trauma, Valsalva maneuver, chronic use of steroids, among others. Represents a surgical emergency that can be treated by abdominal, vaginal or combination of both. The viability of the bowel should be determinated, decide if surgical resection is necessary and correct the defect of the vaginal vault. This is the case of a 78 years old female patient with a vaginal evisceration after vaginal hysterectomy, which was successfully repaired using a combined approach and evolved successfully.

Key Word : evisceration, hysterectomy, vaginal.

Introducción

Se entiende por evisceración a la salida de un tramo intestinal a través de un orificio no natural quedando expuestas o cubiertas solo por la piel, posterior a una intervención quirúrgica. Esta situación es provocada fundamentalmente por alteración de alguna fase del proceso de cicatrización, con salida de las vísceras abdominales a través de los bordes de la incisión, tras una dehiscencia de todos los planos de la pared abdominal.⁽¹⁾  La evisceración vaginal es una situación poco frecuente. Hybernaux en 1864 describió una ruptura vaginal y evisceración de asas delgadas en una mujer post menopáusica y en 1970 se describió la primera evisceración espontánea de intestino delgado transvaginal por McGregor. Hasta la fecha se han descrito solo 85 casos de evisceración del intestino delgado transvaginal a nivel mundial.^(2,3) Es una complicación poco frecuente de la histerectomía, existiendo controversia sobre la vía (abdominal, laparoscópica o vaginal) más propensa a provocarlo. También puede ocurrir espontáneamente, en consecuencia a un trauma, instrumentación vaginal o cualquier evento que aumente la presión intra abdominal. La evisceración vaginal representa una emergencia quirúrgica, la cual puede ser manejada por vía vaginal, abdominal o combinación de ambas.⁴ 

Presentamos el reporte de un caso de evisceración vaginal y mostramos los factores de riesgo, presentación clínica y opciones terapéuticas de esta rara condición.

Reporte del caso

Motivo de consulta: dolor abdominal.

Enfermedad actual: Paciente BM, femenina de 78 años quien relata el inicio de su enfermedad el 20/06/2010, caracterizado por tos seca en accesos, a partir del 22/06/2010 se asocia dolor abdominal de fuerte intensidad en hipogastrio, concomitantemente sensación de peso vaginal y flujo vaginal serohemático.

Antecedentes: 1) Hipertensión arterial estadio II, no controlada. 2) Histerectomía vaginal 8 meses previos a enfermedad actual. 3) Obstétricos: IVG IP. Menopausia: 50 años.

Examen físico: Tensión arterial: 150/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 107 lpm. Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes, aumentados de intensidad; abdomen blando deprimible, doloroso a la palpación superficial y profunda de hipogastrio. Ginecológico: se evidencia evisceración de asas delgadas vía vaginal no reductible con signos de necrosis. (Fig 1)

Manejo: Se protegen las asas evisceradas y es llevada al quirófano donde se realiza una laparotomía exploradora y se evidencia defecto de aproximadamente 3 cm de diámetro en cúpula vaginal con paso de asas de intestinales a vagina y edema importante del mesenterio. Por vía vaginal se logra el paso de mas asas intestinales para realizar resección del segmento necrosado, el cual fue de aproximadamente 40 cm (Fig 2, 3a,b).

Se toman muestras para biopsia. Se realizó cierre de ambas bocas y reducción por vía abdominal a cavidad. Posteriormente se realiza anastomosis termino-terminal en 2 planos y cierre del defecto vaginal con poliglactina 910 (0) y sacropexia de la cúpula. Síntesis por planos (Imagen 4).

Se indica antibioticoterapia endovenosa con Unasyn ® a dosis terapéuticas.

La paciente es llevada a Unidad de Cuidados Intensivos, donde indican Sulbactam sódico/Cefoperazona a dosis de 1,5 g iv cada 8 horas y Piperazilina/Tazobactan 4,5 gramos iv cada 12 horas. Permanece por 3 días con evolución favorable y es dada de alta.

Reporte de biopsia: Nº B-11.081. Congestión y hemorragia con necrosis de la mucosa. Intestino delgado.

Discusión

La evisceración vaginal posterior a una histerectomía es un caso poco frecuente ^(5,6,7). Una revisión de 59 casos de evisceración vaginal reportados desde 1900 hasta 2002 mostró que 37 (63%) tuvieron una histerectomía vaginal previa, 19 (32%) tuvieron una histerectomía abdominal previa (2 de las cuales fueron histerectomías radicales), y 3 (5%) tuvieron una histerectomía laparoscópica previa ⁽⁴⁾. Otro estudio muestra que existe un mayor riesgo de dehiscencia de la cúpula vaginal tras una histerectomía laparoscópica en comparación con la vía vaginal y abdominal; postulando que el uso de energía térmica y otros factores únicos de la cirugía laparoscópica pueden ser responsables.⁽⁸⁾ Otros factores de riesgo implicados son traumatismos, instrumentación vaginal, aumento de la presión intra abdominal, relaciones sexuales tempranas tras histerectomía, menopausia, radioterapia previa, administración crónica de esteroides, mala técnica quirúrgica, infección post operatoria, hematoma, vaginoplastia previa. ^{(4, 9, 10, 11, 12)}  La presentación clínica habitual es dolor pélvico o vaginal, sangrado vaginal, sensación de masa en introito vaginal o entre las piernas ⁽⁴⁾. El ileo terminal es la víscera implicada con mayor frecuencia, aunque se ha descrito epiplón. ^{(13, 14, 15)}

La intervención primaria en la evisceración vaginal consiste en la estabilización de la paciente, administración de líquidos parenterales, protección de las asas intestinales evisceradas, antibioticoterapia empírica y tratamiento quirúrgico de emergencia. ⁽¹⁶⁾ El tratamiento quirúrgico puede hacerse por vía vaginal, abdominal o combinación de ambas. El cierre por vía vaginal está indicado en pacientes con evisceración vaginal asociado a prolapso de la cúpula vaginal post-histerectomía. En los casos en que el intestino eviscerado es viable y se puede reducir en la cavidad peritoneal sin complicaciones, el cierre del defecto vaginal puede ser logrado por vía vaginal. Sin embargo, en pacientes con enterocele, el defecto vaginal puede ser localizado superior a la vagina, como fue en este caso. En estas circunstancias, la vía vaginal no es viable porque el intestino, queda atrapado y estrangulado fuera del abdomen, impidiendo el acceso al defecto. En estos casos, la laparotomía es necesaria para acceder al defecto, reducir el intestino en el abdomen, y la resección del intestino no viable. No existe consenso para decidir el momento de la reparación de la cúpula vaginal dependiendo de la viabilidad de los tejidos y su calidad, riesgo de infecciones, entre otros factores. ^(4,11,17,18)

Referencias

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