 |
| About Bioline | All Journals | Testimonials | Membership | News |
|
||||||
|
||||||
Hernia diafragmática gigante retroesternal o paraesternal de Morgagni presentacion inusual en un adulto Araujo Cuauro J.C.1, N Azuaje2, Henry Leal2, E.M. García2 Palabras Claves: Hernia diafragmática, hernia de Morgagni AbstractMorgagni’s hernia is a rare congenital defect, its incidence being between 2% and 5% of all diaphragmatic hernias. It does not usually show symptoms so the diagnosis is usually incidental. We present a case of a patient 41 years old, who consulted for nonspecific digestive symptoms, also respiratory symptoms: cough with expectoration, dyspnea to small efforts (tachypnea) and abdominal pain. Decreased breath sounds, vocal thrill, bloating and bowel sounds verifiable in inferomedial third of the right hemithorax. Imaging thoracic studies showed occupation of the lower half of the right hemithorax with the presence of fat (mesenteric) or soft tissue (bowel) with fluid levels and superior and lateral displacement of the heart suggestive of right diaphragmatic hernia. The patient underwent surgery by a thoracic approach through a right posterolateral thoracotomy, the hernia was repaired, abdominal content returned to its proper place and the diaphragmatic defect was repaired with prosthetic material. Keywords: Diaphragmatic hernia, Morgagni hernia Introducción La presencia de una zona débil en un área del diafragma, hernia diafragmática (HD), puede permitir que el contenido abdominal experimente herniación hacia el tórax. Estas pueden ubicarse en el hiato esofágico; hernia hiatal, cerca de este, hernia paraesofágica, a nivel posterolateral hernia de Bochdalek o a nivel paraesternal hernia paraesternal, retrocondroesternal, retrocostoxifoidea, retroesternal, subcostal, subesternal o subcostoesternal(1) . Su etiología puede ser adquirida o congénita. Hasta un 7% de los pacientes que sufren un trauma toracoabdominal cerrado presentan desgarro diafragmático postraumático, de preferencia en el lado izquierdo (2,3). En las hernias de presentación tardía (edad adulta o senil) un aumento de la presión intraabdominal y la depresión torácica constituirían factores de cierta importancia en la formación de la hernia. De este modo, en pacientes obesos o con desviación cifoescoliótica episodios repetidos que aumentan la presión abdominal, como vomitar o toser, podrían actuar sobre regiones de menor resistencia del diafragma. El
origen congénito se demuestra en los casos en que los síntomas se
manifiestan en el periodo neonatal, la prevalencia de la hernia
diafragmática congénita (HDC) es de 0,3-0,5/1.000 nacimientos y una
mayor localización en el lado izquierdo (hernia de Bochdalek), con un
predominio 2:1 en la mujer(4,5) . En la práctica HDC es una anomalía
grave, no muy bien entendida y de tratamiento no siempre efectivo que
presenta una alta mortalidad como resultado de la hipoplasia pulmonar
subyacente(6,7,8).
La mayoría de estas hernias se encuentran y se reparan en niños, pero
un 5% de estas se diagnostican casualmente en los adultos al
realizarles un reconocimiento por otros motivos(9,10) adultos al
realizarles un reconocimiento por otros motivos(9,10). Las
hernias diafragmáticas no traumáticas son la hernia de Morgagni que es
un defecto del diafragma retroesternal, que permite el paso de vísceras
abdominales hacia el tórax. Caso Clínico Presentamos el
caso de un paciente de sexo masculino de 41 años de edad, con
antecedentes de trastorno dispéptico y cuadro de bronquitis asmatiforme
previamente tratados. Niega otros antecedentes patológicos o
traumáticos, quien consulta por presentar desde hace cuatro meses
cuadro digestivo inespecífico, caracterizado por: vómitos, dolor
abdominal en epigastrio sin irradiación, presentando tránsito
intestinal conservado, no constatándose distensión abdominal, asimismo
síntomas respiratorios (tos, disnea) los cuales fueron interpretados y
tratados erróneamente como un cuadro de neumonía. Continúa con
evolución tórpida, presentando periodos de agudización del cuadro
respiratorio, manifestado por tos con expectoración, disnea y dolor
abdominal. Por lo que acude a nuestra consulta en el Servicio de
Cirugía de Tórax del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto Venezolano
de los Seguros Sociales (IVSS) en Maracaibo, Estado Zulia. Al examen
físico se encuentra en buenas condiciones generales, y
hemodinámicamente estable. En la esfera cardiopulmonar: a la inspección
se aprecia un defecto en la pared torácica derecha (asimetría del
tórax)(Figura. 1 ) asimismo polipnea, 20 respiraciones por minuto,
disminución de la expansibilidad respiratoria en hemitórax derecho, a
la palpación; expansibilidad de hemitórax derecho disminuida, con el
frémito vocal disminuido en base pulmonar derecha, a la percusión;
hipersonoridad o timpanismo comprobable en tercio inferomedial de
hemitórax derecho y a la auscultación; murmullo vesicular globalmente
disminuido con crépitos en base pulmonar derecha. Asimismo se auscultan
ruidos hidroaereos hasta tercio medio de hemitórax derecho. En la
imágenes radiológicas (radiografía posteroanterior de tórax) y
tomográficas, se evidencia masiva ocupación de la mitad inferior del
hemitórax derecho con la presencia de grasa (mesentérica) o tejidos blandos (asas intestinales) sobre la superficie superior del
diafragma con niveles hidroaereos y desplazamiento superior y lateral
del corazón sugerente de hernia diafragmática derecha(Figuras. 2 y 3).
Se programa para cirugía con previa valoración neumológica,
espirometría que reporta sospecha de patología restrictiva severa.
Resto de exámenes de laboratorio preoperatorio sin alteraciones. Debido a la escasa prevalencia de esta patología, no existen estudios concluyentes ni protocolo al respecto del tratamiento de la misma. Consideramos de elección el tratamiento quirúrgico, incluso en pacientes asintomáticos, dadas las posibles complicaciones que pueden presentarse. La actitud terapéutica dependerá de las características de cada paciente, de la existencia o no de clínica acompañante, del tamaño y localización de la hernia. Persiste cierto grado de controversia en algunos aspectos del tratamiento quirúrgico de la hernia diafragmática paraesternal derecha (de Morgagni) como son la vía de acceso (torácica o abdominal), la reducción o no del saco herniario y el uso o no de mallas. El paciente
fue intervenido quirúrgicamente, mediante abordaje torácico por
toracotomía posterolateral derecha, en donde se pudo apreciar contenido
abdominal caracterizado por grasa mesentérica con las asas intestinales
delgada (yeyuno íleon), acompañada del ciego, apéndice cecal, válvula
ileocecal y epiplón mayor dentro de la cavidad torácica (Figura 4). Se aprecia orificio herniario de 10 x 8 cm, de localización paraesternal derecha, con ausencia de fusión de las inserciones musculares esternó-costales diafragmáticas. No se aprecia saco herniario, ni adherencias alrededor del anillo herniario por lo cual se realiza con facilidad la reducción del contenido herniario a la cavidad abdominal. Procediéndose a la reparación del defecto diafragmático con material protésico simple e irreabsorbible; malla protésica de polipropileno (Marlex®) previa confección de un lecho con el Omento Mayor (Figuras 5a, 5b, 6). La evolución postquirúrgica fué satisfactoria. Cardiopulmonar: a la inspección buena expansibilidad respiratoria en ambos campos pulmonares, y a la auscultación murmullo vesicular audible sin agregados. Drenaje torácico con escasa secreción serohematica y oscilación < 2cms, se retira sonda pleural al 6mo día y se decide alta. Radiografías postoperatoria del tórax con expansión completa del parénquima pulmonar (Figura 7) DiscusiónLos objetivos del tratamiento incluyen: diferenciar entre casos asintomáticos y sintomáticos (verificar antecedentes de trauma), reducir el contenido abdominal y reparar el defecto diafragmático. La reparación transtorácica es la de elección para hernias derechas, sin (8)embargo existe controversia sobre el manejo de las hernias izquierdas; algunos autores, apoyan el abordaje abdominal, ya que tiene mayores ventajas para el reconocimiento de malrotaciones y su tratamiento. Más recientemente se han utilizado con buenos resultados técnicas por toracoscopia y laparoscopia para la resolución del padecimiento, sin embargo, todos los autores coinciden en que este tipo de manejo representa mayor tiempo quirúrgico. La corrección del defecto diafragmático es variada, desde la sutura simple, al uso de prótesis o mallas. Las técnicas de sutura del defecto(9,10) aproximando el borde diafragmático a los cartílagos costales y aponeurosis posterior del recto anterior del abdomen son generalmente laboriosas y presentan en ocasiones dificultad para fijar las suturas en las regiones costales y esternales marginales, por lo que varios autores(10,11) optan por realizar nudos de situación extracorpórea (anudados delante de la fascia de los músculos rectos, incorporándola a la reparación). En la mitad de los casos se ha utilizado prótesis, independiente del tamaño del defecto diafragmático, ya que permiten una reparación rápida y sin tensión del mismo, máxime cuando es amplio. Se debe dejar una solapa de varios centímetros desde el orificio al borde de la malla, como en las hernias ventrales; nosotros optamos por su fijación con una doble corona de grapado, con el fin de asegurar un fuerte anclaje y óptimo contacto de la malla con la pared (12,13). En nuestro caso el abordaje fue transtoracico, una toracotomía posterolateral derecha, ya que este abordaje es el más frecuentemente empleado o al menos publicado dadas sus ventajas de diagnóstico intraoperatorio, mayor exposición y mayor facilidad en la reparación de esta patología. La corrección del defecto diafragmático si hizo con una malla protésica de polipropileno (Marlex ®) la cual se anclo con puntos de prolene 1 al borde del defecto y a los arcos costales entre los espacio intercostales y a los cartílagos esternales marginales (anudados delante de la fascia de los músculos recto y oblicuo mayor), asimismo se practico una doble corona de puntos con el fin de obtener una buena fijación de la malla a la pared con el defecto diafragmático. El pronóstico del paciente depende del tipo de presentación clínica. El índice de mortalidad para cirugía electiva es de menos de 3 %, elevándose a 32 % cuando se presenta de forma aguda (12,13), cuando el diagnóstico se retrasa, o se desarrolla alguna complicación: isquemia gástrica, necrosis de intestino delgado, oclusión colónica e incluso síndrome compartamental abdominal. En nuestro paciente la evolución fue satisfactoria tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio. Conclusiones Las hernias diafragmáticas representan un verdadero desafío clínico y quirúrgico, tanto en los casos de las hernias diafragmáticas congénitas o traumáticas, se requiere un alto índice de sospecha y el uso adecuado de las imágenes diagnósticas, que permitan la resolución del problema durante la misma hospitalización del paciente para evitar complicaciones a largo plazo, las cuales resultarían catastróficas. La hernia de Morgagni es una entidad patológica poco común y su incidencia es muy baja, por ello su detección oportuna es difícil. Sin embargo, un buen diagnóstico y el tratamiento quirúrgico proporcionan resultados excelentes. Sin embargo la tendencia actual es utilizar las técnicas de cirugía invasión mínima como laparoscopia y especialmente toracoscopia, las cuales son muy satisfactorias en el adulto. Referencias
NOTA: Toda la información que se brinda en este artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico. Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte con su médico o especialista. © Copyright 2010 Academia Biomedica Digital.
The following images related to this document are available:Photo images[va11005f1.jpg] [va11005f6.jpg] [va11005f7.jpg] [va11005f5a.jpg] [va11005f2.jpg] [va11005f4.jpg] [va11005f3.jpg] [va11005f5b.jpg] |
| |||||||||
