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Academia Biomedica Digital, Vol. 0, No. 45, 2011 Artículos Pericarditis por Mycobacterium tuberculosis complicada con derrame pericardico y pleural derecho en un adolescente asiático. A propósito de un caso Pericarditis produced by Mycobacterium tuberculosis complicated with pericardial and pleural effusions in an asian teenager Fecha de recepción: 25/01/2011 Fecha de aceptación: 16/03/2011 Code Number: va11006 INTRODUCCION: El Mycobacterium tuberculosis es responsable del 4% de
los casos de pericarditis y 7% de los casos de derrame pericardico
severo que genera taponamiento cardíaco a pesar de las mejoras en los
sistemas sanitarios y el uso de fármacos antituberculosos Palabras Claves: Pericarditis, derrame pericardico, tuberculosis extrapulmonar, Venezuela AbstractINTRODUCTION: Mycobacterium tuberculosis is
responsible for 4 % of cases of pericarditis and 7 % of the cases of
pericardial effusion which can produced cardiac tamponade, in spite of
improvements in the sanitary systems and the use of anti-tuberculosis
medicaments Keyword: Pericarditis, pericardial effusion, tuberculosis, Venezuela Introducción El pericardio es una membrana serosa compuesta de dos capas: parietal y visceral (1) separadas por 15-35ml de ultrafiltrado de plasma. La función principal del pericardio es proporcionar protección mecánica , reducir la fricción con las estructuras adyacentes y ejercer un efecto hemodinámico sobre las aurículas y los ventrículos(2) . El pericardio puede ser afectado por una serie de agentes infecciosos, traumáticos, inflamatorios, autoinmunes, metabólicos o enfermedades sistémicas.(1) Microorganismos como el Mycobacterium tuberculosis es responsable del 4% de los casos de pericarditis y 7% de los casos de derrame pericardico severo que genera taponamiento cardiaco(3) a pesar de las mejoras en los sistemas sanitarios y el uso de fármacos antituberculosos . En el siglo XIX el médico vienés Rokitansky identifico a la tuberculosis como causa de pericarditis después de haber estudiado mas de 30000 autopsias.(4) El pericardio puede infectarse por diseminación hematológica, linfática (ganglios bronquiales, mediastinales) y por contigüidad. Existen cuatro estadios patológicos de pericarditis por TBC : 1-exudado fibrinoso con leucocitosis inicial a predominio de polimorfonucleares, formación de granulomas con macrófagos, 2) derrame seroso serosanguinolento con exudados de predominio linfocitario con monocitos y células grasas ,3) reabsorción del derrame con organización de granulomas caseificantes y engrosamiento pericardio por fibrina, 4) cicatrización constrictiva reemplazo de material fibrinoso y granulomatoso por fibrosis que constriñe las cámaras cardiacas.(5) La pericarditis tuberculosa, se presentó en aproximadamente el 1 % de todos las autopsia por tuberculosis y en el 1 % al 2 % de los casos que presentan TB pulmonar. (6) La pericarditis tuberculosa se presenta clínicamente en tres formas: derrame pericárdico, pericarditis constrictiva y la combinación de derrame y constricción. La presentación clínica es variable debiendo ser considerada en todos los casos de pericarditis sin un curso de instalación rápido. El derrame pericárdico tuberculoso usualmente se desarrolla insidiosamente, presentando síntomas sistémicos no específicos, como fiebre, sudoración, fatiga y pérdida de peso. (7) La disnea de esfuerzo puede deberse a compresión del corazón o restricción pulmonar debido a la presencia de derrame pericardico grande y derrame pleural. El derrame pericárdico causa alteraciones electrocardiográficas no específicas, como una reducción en el voltaje del QRS (definido como suma de las ondas R + S en D1 + D2 + D3 < 15 mm) y un aplanamiento difuso de las ondas T. En presencia de derrame pericárdico severo y taponamiento cardíaco puede observarse alternancia eléctrica (cambios de la morfología y voltaje del complejo QRS a latidos alternos) debida al bamboleo del corazón que lo aproxima o lo aleja de la pared torácica. El electrocardiograma suele poner de manifiesto bajo voltaje del complejo QRS y aplanamiento o inversión generalizada de las ondas T, con onda P anormal(1) ,ancha y bimodal.La descripción radiológica de derrame pericardico permite evidenciar el aumento de la tamaño de la silueta cardiaca en más del 90 % de casos ( forma de botella de agua) , y derrame pleural en el 40 % al 60 % de casos La ecocardiografia es una técnica no invasiva de elección en la detección, cuantificación, seguimiento en pacientes con derrame pericardico,utilizando el eje paraesternal largo para cuantificación del mismo , considerándose derrame pericardico leve <10mm (solo posterior),10-20mm moderado (100-500cc anterior y posterior) 20 y > severo ( + 500cc), (8). La pericardiocentesis guiada por ecocardiograma transtoracico con acceso subxifoideo es la técnica efectiva en el manejo de derrame pericardico severo y/o taponamiento cardiaco, con objetivo terapéutico y diagnostico por el estudio citoquímico y citomorfologico del liquido extraído. Sin embargo en los pacientes con pericarditis con derrame pericárdico puede ser difícil identificar Mycobacterium tuberculosis en el liquido pericardico , por lo que el cultivo negativo de liquido no descarta el diagnostico . En caso de coexistencia de derrame pleura e realiza determinación de adenosindesaminasa (ADA), cuyo valor superior a 45 U es muy sugestivo de tuberculosis (3) . La prueba de tuberculina (PPD) positiva apoya pero no confirma el diagnostico .La biopsia pericardica via subxifoidea tiene un valor predictivo positivo alto, (3) sensibilidad de 100 vs 33 % en relación con la pericardiocentesis (9) OBJETIVO: Presentar
un caso de pericarditis tuberculosa con derrame pericardico severo y
derrame pleural derecho en paciente adolescente de origen asiático y
procedencia rural, el cual presenta características de especial
relevancia por su presentación clínica y repercusión hemodinámica. Paciente masculino de 15 años de edad natural de China, residente de Clarines Estado Anzoátegui, Venezuela. Desde hace 4 años, quien inicia la enfermedad actual en octubre de 2010, cuando comienza a presentar fiebre cuantificada en 39°C, debilidad general, tos seca, persiste con dicha sintomatología durante 3 semanas, anexándose al cuadro clínico disnea desencadenada por esfuerzos físicos, por lo que acude a centro de salud diagnosticandose infección respiratoria baja, se inicia tratamiento con macrolidos y ampicilina sulbactan, con desaparición de la fiebre, y persistencia de la disnea, por lo que acude a la emergencia de un centro asistencial con cifras tensionales de 100/70mmHg, frecuencia cardíaca de 106 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, afebril, disneico, no tolera decúbito dorsal , rash cutáneo generalizado y deshidratación. Examen Cardiovascular: Pulso venoso yugular, ingurgitación yugular, retracción sistólica para esternal izquierda, latido carotídeo disminuido, ápex no visible ni palpable, ruidos cardíacos rítmicos y regulares, primer ruido único ,segundo ruido único hipofonéticos . Tórax hipoexpansible, con abolición de ruidos respiratorios en hemitórax derecho ,vibraciones vocales abolidas . Abdomen plano, blando, ruidos hidro aéreos presentes. Extremidades eutróficas. Consciente, orientado, fuerza muscular V/V. Figura 1 Figura 2 Laboratorio: Hematologia completa: leucocitos 6800/74%segmentados, 22%linfocitos, Hb 14,8g/dl,PLT 236000/mm3, glicemia 76mg/dl, ura 31mg/dl, proteínas 5,1, albumina 2,5, células LES negativas, Antio-O,Anti-RNP, AntiSSA, AntiSSB,nucleosomas negativo, C3 : 0,97, C4: 0,55, Anticuerpos antinucleares negativos. Liquido pleural: Ph 8, desnsidad 1005, leucocitos 0-4,hematíes 15-20,recuento leucocitario 700, polimorfonucleares 38%,mononucleares 62%, glicemia 91,proteínas 4,6, relación proteínas liquido pleural/suero 0,68. Figura 3 Ecocardiograma transtorácico : Se observa derrame pericardico (flecha). Ventrículo izquierdo de grosor normal, cavidad normal, fracción de eyección 65-70%, sin trastorno de contractilidad, ad normal, ventrículo derecho normal, valvula aortica trivalva, derrame circunferencial de 31mm , abundante fibrina , movimiento oscilatorio del septum, no se observa colapso de cavidades, variabilidad respiratoria del doppler mitral y tricuspídeo. En vista de derrame pleural masivo derecho se realiza drenaje del mismo con colocación de tubo de torax, evidenciándose líquido serohemático (3000cc ) y se realiza evacuación del liquido pericardico, siendo negativo para cultivo de bacterias y hongos, con niveles de ADA menores a 20U, procediendose a realizar biopsia pericardica cuya descripción macroscópica es “fragmento irregular 1,5 x 1cm, superficie lisa,grisácea” y descripción microscópica “cortes histológicos muestran fragmentos de tejido contectivo,grupo de células mesoteliales típicas, reactivas, neovascularizada con proceso inflamatorio mixto predominantemente linfocitario acompañado por lesiones granulomatosos con necrosis central acelular delimitado periféricamente por infiltrado inflamatorio linfo-plasmohistiocitario,células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans y células histiocitaria, se realizan coloraciones para determinación de BAAR resultando positivas, concluyendo inflamación crónica granulomatosa tuberculosa localizada en el pericardio” Se inició tratamiento antiTBC con mejoría clínica y aumento de peso de 5 kg. Se realizan controles ecocardiograficos seriados. Discusión Antes del descubrimiento de la quimioterapia antituberculosa, la pericarditis tuberculosa era generalmente mortal en el estadio agudo debido al taponamiento cardíaco o como resultado de la constricción y la diseminación. Con el advenimiento de la quimioterapia antituberculosa efectiva en los años cuarenta, la mortalidad se redujo a cerca del 35% de los casos en 1970 ,sin embargo, aun con los fármacos modernos y con las intervenciones quirúrgicas, la tasa demortalidad sigue siendo elevada y se estima entre 8% y 17% .(10). Se recomienda el uso de los corticosteroides para los casos graves, con grandes derrames recurrentes y que no responden al drenaje pericárdico y a los fármacos antituberculosos solos. Los pacientes con pericarditis tuberculosa deben seguir una evaluación constante con estudio ecocardiografico en busca de reactivación o constricción pericardica. Referencias
NOTA: Toda la información que se brinda en este
artículo es de carácter investigativo y con fines académicos y de
actualización para estudiantes y profesionales de la salud. En ningún
caso es de carácter general ni sustituye el asesoramiento de un médico.
Ante cualquier duda que pueda tener sobre su estado de salud, consulte
con su médico o especialista. © Copyright 2011 Academia Biomedica Digital.
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