Revista Colombia Médica, Vol. 36, No. 2, s1, 2005, pp. 10-15

Evaluación y tratamiento del estreñimiento en niños

Fabiola M. Barboza, M.D.

Gastroenteróloga Pediatra, Hospital de Especialidades Pediátricas, Maracaibo.

Recibido para publicación diciembre 1, 2004
Aprobado para publicación enero 28, 2005

Code Number: rc05023

RESUMEN

El estreñimiento es una condición que se deriva de una dificultad para evacuar las heces y/o de una retención fecal anómala. Consiste en el paso de heces duras, defecación dolorosa o con una frecuencia inferior a 3 veces por semana, que se puede acompañar o no de incontinencia fecal. Aproximadamente 3% de la consulta pediátrica general y 25% de la consulta del gastroenterólogo pediatra se hace por desórdenes en las evacuaciones, pero sólo en una pequeña minoría hay etiología orgánica. Al Hospital de Especialidades Pediátricas de Maracaibo, acudieron a la Consulta de Gastroenterología desde enero del 2002 a enero del 2005 un total 2663 pacientes; de ellos 402 (15.1%) presentaron estreñimiento crónico, la media de la edad fue 5.7 ± 1.9 años; en el sexo femenino la incidencia fue mayor, 54.5%. La evaluación de un niño con estreñimiento incluye una historia clínica que se debe dirigir cuidadosamente en búsqueda de síntomas; y, según el caso, se ordena radiografía de abdomen, colon por enema, manometría anal, biopsia de recto. El manejo del estreñimiento crónico se divide en: desimpactación, terapia de mantenimiento y monitoreo, que se hace con medicamentos osmóticos, laxantes y lubricantes. Últimamente se ha descrito el uso del polietileno glicol sin agregados de sales para tratar el estreñimiento en niños; es un laxante de acción hiperosmolar con escasos efectos colaterales a dosis de 0.84 ± 027g/kg/día y excelentes resultados. El estreñimiento es una entidad de manejo médico que amerita terapia continua, educación nutricional y conductual para la familia y para el paciente.

Palabras clave: Estreñimiento; Diagnóstico; Tratamiento; Niños.

SUMMARY

The constipation is a symptom derived from a difficult defecation and/or an anomalous fecal retention. It consists of the hard lees passage, painful defecation or with frequency less to 3 times per week, accompanying itself or no by fecal incontinence. Approximately 3% of general pediatric appointments and 25% of the pediatric gastroenterologist appointments go for evacuations disorders; from these only a small minority has an organic etiology. In the Hospital of Specialties Pediatrics, 2,663 patients went to Gastroenterology appointments in the period of January 2002 to January 2005. A total of 402 (15.1%) showed chronic constipation, the age average of 5.7 ± 1. 9 years, female sex had a greater incidence with 54.5%. The child constipation test includes a clinical history that must be carefully handled by search for symptoms, this is visualized in according to the case by abdomen X-ray, enema of colon, anal manometry or rectum biopsy. Chronic constipation treatment is divided in: unimpactation, and maintenance and monitoring therapy, this is administrated with the osmotic, laxative and lubricant medication. In the last years, the use of the polyethylene glycol without aggregates of salts for the constipation treatment in children has been described, which is a laxative with hiperosmolar action that it has been demonstrated to have few collateral effects to doses of 0.84 ± 027g/kg/day with excellent results. The constipation is an entity of medical handling and needs continuous treatment, as well as nutritional and behavioral education for the family and the patient.

Key words: Constipation; Diagnosis; Treatment; Children.

El estreñimiento como enfermedad puede provenir de una defecación difícil y/o de un estancamiento fecal anómalo. Consiste en el paso de heces duras, evacuaciones dolorosas o con una frecuencia inferior a 3 veces por semana, que a veces se acompaña o no de incontinencia fecal.

Alrededor de 3% de la consulta pediátrica general y 25% de los casos que ve el gastroenterólogo pediatra se deben a desórdenes en la evacuación; sin embargo, sólo una minoría muy baja tienen una causa orgánica¹.

Los estudios en los últimos años refieren una prevalencia de 15% a 37% de las poblaciones pediátricas consideradas^2,3. En otros países, la frecuencia del estreñimiento en la población pediátrica ha sido cambiante. En Canadá, por ejemplo, 16% de los niños se catalogaron como estreñidos; en Grecia, 15% de los niños entre 2 y 12 años de edad presentaron constipación crónica3. En el Reino Unido, el trastorno se encontró en 34% de los menores entre 4 y 7 años de edad⁴. Este trastorno es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. La prevalencia es semejante en la raza blanca, en los países desarrollados y el nivel socioeconómico⁵.

Al Hospital de Especialidades Pediátricas de Maracaibo acudieron a la consulta de Gastroenterología desde enero de 2002 a enero de 2005 un total 2663 pacientes; de ellos 402 (15.1%) tenían estreñimiento crónico, la media de la edad fue 5.72 ± 1.9 años; entre las niñas hubo una incidencia de 54.5%.

Estos problemas se clasifican según los criterios de diagnóstico de desórdenes funcionales de la defecación en niños: ROMA II, criterios diagnósticos.

En 95% de los casos se trata de un estreñimiento idiopático. En los niños con desordenes funcionales de la defecación casi siempre hay motilidad colónica normal⁶. Varios factores pueden desembocar en una defecación dolorosa, como los cambios dietéticos, las situaciones de tensión, los procesos intercurrentes, el comienzo del control de esfínteres, algunos medicamentos o, simplemente, falta de tiempo para defecar, todo ello unido a una predisposición familiar. La causa más frecuente es la retención fecal funcional, consistente en el intento repetitivo de evitar la defecación por el temor que se asocia con ella.

El estreñimiento puede ser debido a enfermedades sistémicas o anormalidades anatómicas relacionadas con el tracto gastrointestinal, especialmente con el recto (Cuadro 1). Entre 30% y 40% de los pacientes con malformaciones ano-rectales, después del tratamiento quirúrgico requieren manejo de su estreñimiento; 10% de ellos presentan encopresis. Entre otras entidades neuromusculares más frecuentes se encuentra la enfermedad de Hirschsprung que tiene una incidencia de 1/5000 nacidos vivos⁷.

El diagnóstico se basa en la existencia, por lo menos durante 2 semanas, de deposiciones de gran tamaño, duras, con pujo, dolor y sangrado rectal con las evacuaciones, que se hacen menos de 2 veces por semana; casi siempre se retienen para evitar la defecación. También puede haber dolor abdominal, irritabilidad y sensación de saciedad temprana que a veces desaparece después de una evacuación efectiva⁷. La presencia de materias fecales en la ropa interior asociada con la constipación se debe a que se retiene una gran masa fecal que puede originar incontinencia por rebosamiento. Con frecuencia se emplea el término encopresis para describir esta situación.

EVALUACIÓN

El examen del niño con estreñimiento incluye una historia clínica que se debe dirigir cuidadosamente en búsqueda de síntomas referidos por el paciente o por los familiares que lo acompañan durante el interrogatorio y quienes, por lo general, se encuentran ansiosos y enojados ante la actitud tímida y avergonzada del niño, sobre todo cuando hay encopresis, pues por esta circunstancia hay rechazo social que lo excluye de actividades en grupo. Además se le culpa de esta condición, lo que hace más difícil el examen ante la referencia a evacuaciones diarias involuntarias varias veces al día.

La necesidad del interrogatorio minucioso sobre evacuaciones voluminosas con pujo y con dolores eventuales pueden orientar el diagnóstico; también ayudan la presencia de otros síntomas relacionados, a saber, disminución del apetito por saciedad temprana, dolor de abdomen, a veces sangrado por el recto con las deposiciones, dolor al evacuar y la tendencia a retener el excremento, son cosas que aparecen a partir del segundo año de vida y que se describen con frecuencia.

En la experiencia de Maracaibo, Venezuela, se encontró lo siguiente: pujo, 95.1%; dolor, 91.1%; evacuaciones gruesas, 44%; sangrado rectal, 33.1%; evacuaciones tipo cílabos, 7.5%; y encopresis en el momento de la primera consulta, 14.9% (Cuadro 2). Hubo un intervalo de 4.2 ± 1.1 días entre cada evacuación. En la exploración física, se encontraron masas intraabdominales de tamaño variable en la fosa iliaca izquierda y en el hipogastrio que indican la retención fecal.

En la exploración del ano se debe verificar la posición, el tono, la presencia de lesiones como fisuras, abscesos que pueden contribuir a las evacuaciones dolorosas; en algunas ocasiones se pueden apreciar heces pastosas muy fétidas en pacientes con encopresis. Con el tacto rectal se verifica la presencia de impactación fecal y sus características de tamaño y consistencia.

En el análisis del paciente estreñido se pueden considerar los estudios radiológicos (Figuras 1, 2). La radiografía simple de abdomen permite evidenciar el grado de retención de heces, la necesidad de la desimpactación y visualizar anomalías esqueléticas a nivel lumbar. La evaluación en el tiempo del tránsito colónico se puede hacer con marcadores radioopacos⁸ que demuestran la progresión de las heces y permiten identificar el segmento de la anomalía, y así evidenciar dónde se vuelve lento el tránsito digestivo.

En el estreñimiento funcional las heces se acumulan en la ampolla rectal, mas, si en cambio se evidencian de manera uniforme en toda la longitud del colon se sospecha una inercia colónica⁵. En pacientes en los que el tratamiento habitual no es efectivo y haya características que induzcan la sospecha de enfermedad de Hirschsprung, se recomienda colon por enema para visualizar el segmento de transición entre la zona aganglionar y la dilatada que corresponde a la zona con inervación normal, cuya sensibilidad y especificidad están entre 76% y 80%, respectivamente⁹.

Otros de los estudios indicados en los casos refractarios al tratamiento es la manometría anorectal¹⁰ que se hace en quienes tienen historia de aparición temprana del estreñimiento, sin la presencia de masas abdominales ni de encopresis y en los que los marcadores radioopacos se localizan en la ampolla rectal; la manometría consiste en el registro de presiones en el recto y en el canal del ano, y evalúa la función de los esfínteres anales internos y externos así como la sensibilidad rectal a la distensión mecánica. La falta de reflejo anal inhibitorio indica lesión de los plexos nerviosos en la pared rectal como ocurre en la enfermedad de Hirschsprung⁵.

La manometría colónica se emplea en el estreñimiento crónico de difícil manejo, en la mayoría de los casos de estreñimiento crónico en niños la motilidad colónica es normal¹¹. En los pacientes con sospecha del diagnóstico de desórdenes intestinales neuromusculares, la biopsia de la mucosa rectal es prueba de oro para demostrar la ausencia de células ganglionares intramurales, y se hace por aspiración, la biopsia se debe tomar a 3 cm aproximadamente del margen anal. La confirmación de la ausencia de células nerviosas en el plexo submucoso ocurre cuando la prueba de la acetilcolinesterasa demuestra hipertrofia de los troncos nerviosos¹².

TRATAMIENTO

El manejo de la constipación crónica se divide en desimpactación, terapia de mantenimiento y monitoreo. La desimpactación se puede efectuar por vía oral o por vía rectal, y una combinación de ambas demostró excelentes resultados. Los medicamentos para la desimpactación por vía oral son: aceite mineral, citrato de magnesio, lactulosa, senna, solución de polietileno glicol¹³. La vía rectal suministra excelentes productos con enemas fosfatados o enemas de aceite mineral que han sustituido a los enemas salinos¹⁴.

Terapia de mantenimiento. La educación a los familiares y al paciente es parte básica en el manejo de mantenimiento, la información sobre las características de la enfermedad su grado de severidad y el tipo de medicamentos que ha de recibir. Luego de evaluar la dieta hay que explicar la importancia de administrar fibras con hincapié en su introducción gradual con énfasis en los alimentos aceptados culturalmente y que formen parte de la dieta diaria de los niños, según la región; el aumento en el consumo de líquidos es parte básica. Los representantes o familiares sienten la preocupación del tiempo que el niño ha de recibir el tratamiento y la posible dependencia para lograr una evacuación blanda; por eso se debe que dejar claro desde el comienzo, que será prolongado y que va a depender de la constancia y la perseverancia con el tratamiento, la evolución satisfactoria que se traducirá en evacuaciones blandas y diarias.

Una vez desimpactado, el objetivo del tratamiento es evitar que se vuelvan a acumular las heces. Esto se logra al combinar alimentos y medicaciones (Cuadro 3). En la experiencia personal el uso de agentes osmóticas ha sido favorable con cifra hasta de 75% de mejoría; se indicaron los medicamentos en combinaciones lactulona/leche de magnesia y senna/leche de magnesia con 74% y 67.6%, respectivamente de mejoría en la siguiente consulta.

Desde 1999 se han hecho estudios con polietileno glicol, sin agregados de sales para el manejo del estreñimiento en niños; se trata de un laxante de acción hiperosmolar que tiene pocos efectos colaterales a dosis de 0.84 ±.0.27g/kg/día con excelentes resultados en pediatría^15-24. Se ha utilizado en pacientes refractarios al manejo habitual o intolerantes al mismo con mejoría desde al 3er día del tratamiento. Se han demostrado incluso mejores resultados y menos efectos colaterales que la lactulona. Lo recomiendan algunos autores como laxante en la primera fase del tratamiento^25-27.

El tegaserod es un agonista parcial selectivo de los receptores de 5-hidroxitritamina-4 (5-HT4), sin afinidad significativa por otros receptores. Se han visto muy buenos resultados en el manejo del estreñimiento en adultos pues aumentó el número de movimientos intestinales completos por semana, pero aún no se han descrito experiencias en niños^28-33.

Se utilizó también Biofeeback para la terapia del estreñimiento sobre todo en los casos de disturbios en la musculatura del piso pélvico; se ha reconocido una mayor efectividad en las personas con tránsito colónico lento o dificultad para evacuar y que son refractarias al tratamiento^34-38.

El manejo del estreñimiento lo deben asumir los pacientes, los familiares y el personal médico como una terapia larga y continua que amerita perseverancia y apoyo por parte de quienes rodean al paciente; en éste la educación nutricional y los cambios en los hábitos evacuatorios son básicos y escapan de la supervisión médica, por lo que se debe explicar su importancia a los familiares. Ante las recaídas que se traducen en la presencia de evacuaciones duras o encopresis, se debe reeducar al paciente así como a los familiares o a los miembros de su entorno y revalorar el tratamiento.

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